病理传染病病理学教研室

传染病,病理学教研室,概述概念：由病原微生物通过一定的途径侵入人体所引起的具有传染性的一类疾病，能在人群中引起局部或广泛的流行。流行过程三环节：传染源传播途径易感人群,接触呼吸道血液消化道等,传染源（病人或携带者）,传播途径,易感人群儿童、老人免疫力低下者,切断传播途径,控制传染源,保护易感人群,传染病预防措施,2、选择性定位,4、病程阶段性,1、有一定的侵入门户,3、特征性病变,共同特点,伤寒,性传播疾病,结核病,细菌性痢疾,寄生虫病,主要内容,7,结核病（tuberculosis）,概述概念病因与发病机制基本病变基本病变的转归肺结核病肺外结核病,2100年前湖南长沙马王堆汉墓女尸左上肺、左肺门结核病钙化灶埃及木乃伊发现感染结核病,WHO呼吁,3月24日为世界防治结核病日,全球结核病紧急状态（1993年）,遏制结核病刻不容缓（1998年）,一、概述（一）概念：由结核杆菌引起的以结核结节形成，伴有不同程度干酪样坏死为特点的一种慢性肉芽肿病。,（二）病因和发病机制1、病因：结核杆菌（TB）（人型和牛型）2、传播途径：呼吸道：肺结核最常见消化道皮肤3、决定因素：菌量及毒力和机体的反应性,结核杆菌（抗酸染色）,4、发病机制：结核菌的致病物质脂质糖脂(索状因子)：组织细胞损伤作用糖肽脂（蜡质D）：剧烈变态反应，使TB存活蛋白质（结核菌素)与蜡质D结合，激发型变态反应PPD试验测定机体对结核有无变态反应多糖类引起局部中性粒细胞浸润，作为半抗原参与免疫反应。,（2）免疫反应和型变态反应同时并相伴发生,初次接触结核菌产生非特异性炎。巨噬细胞吞噬菌，但不能杀灭。机体产生细胞免疫(约3-6周）。,再次感染结核菌致敏T淋巴细胞释放多种细胞因子巨噬细胞向病灶聚集，同时杀菌活性,免疫反应杀灭细菌、结核结节超敏反应干酪样坏死,初次感染,结核杆菌死亡,激活巨噬细胞,巨噬细胞移向结核杆菌,限制结核杆菌的扩散,结核结节形成,迟发型变态反应,结核结节的形成,Th0转换为Th1,M被激活,释放TNF、IL-1,M增殖,干酪样坏死物的形成,免疫反应及变态反应过程,结核菌素试验（PPD试验）,结核病基本病变与机体的免疫状态,病变,病理特征,机体状态,结核杆菌,免疫力变态反应,菌量毒力,渗出浆液性或为主浆液纤维素性,增生为主,低较强多强,较强较弱少较低结核结节,坏死为主,低强多强干酪样坏死,（三）基本病变1、渗出为主病变部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜等病变:浆液、纤维素渗出中性粒细胞（早），巨噬细胞浸润渗出液和巨噬细胞内可查见结核杆菌。结局：吸收,转为增生为主的病变转为坏死为主病变,渗出性病变,2、增生为主病变病变：结核结节（tubercle）形成又称结核肉芽肿镜下：中心：干酪样坏死中间：上皮样、郎罕巨细胞外围：淋巴、浆细胞、成纤维细胞肉眼：粟粒大小、灰白、半透明、界清结局：好转：结核结节纤维化；转变为坏死为主的病变。,29,肉眼观：几个结核结节可融合成粟粒大小的结节，境界清楚，灰白色，半透明，中央有干酪样坏死时呈浅黄色，微隆起于器官的表面和切面。,Coalescenttubercles（融合的结核结节）,肉眼观：几个结核结节可融合成粟粒大小的结节，境界清楚，灰白色，半透明，中央有干酪样坏死时呈浅黄色，微隆起于器官的表面和切面。,结核结节,Lymphocytes,fibroblastcells,Langhansgiantcells,epithelioidcells,3、坏死为主病变病变：干酪样坏死肉眼：淡黄、均匀细腻、质实、状如干酪镜下：红染无结构颗粒状物注：坏死灶不易液化新鲜干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源）,干酪样坏死,干酪样坏死,增生为主的病变（结核性肉芽肿）,变质为主的病变（干酪样坏死）,渗出为主的病变（浆液性或浆液纤维素性炎）,+为机体免疫力增强或变态反应减弱为机体免疫力减弱或变态反应增强,+,+,渗出、坏死和增生往往同时存在,（四）转化规律1、转向愈合（1）吸收消散（吸收好转期）渗出性病变细小坏死灶及增生性病灶X线:云絮状阴影逐渐缩小、消失（2）纤维化、纤维包裹及钙化（硬结钙化期）增生性病变和小的干酪样坏死灶纤维化瘢痕较大的干酪样坏死灶纤维包裹钙化（含菌）X线：边缘清楚、密度增大条索状阴影或结节状阴影,早期纤维包裹结核病灶,纤维化,2、转向恶化（1）浸润进展（浸润进展期）病灶周围炎病灶扩大X线：原病灶周围出现絮状阴影：边缘模糊（2）溶解播散自然管道形成空洞（溶解播散期）X线：密度深浅不一的阴影和透亮区血道致血源播散性结核病淋巴道,幻灯片25,2、转向恶化,（1）浸润进展原病灶周围出现渗出性病变-不断扩大，出现絮状阴影继发干酪样坏死,临床浸润进展期,（2）溶解播散,干酪样坏死液化自然管道排出空洞自然管道、淋巴道、血道播散新病灶,1.自然管道播散,临床:溶解播散期,溶解播散：自然管道播散,2.淋巴道播散,如:肺结核肺门淋巴结TB气管分叉及气管旁LN纵隔、锁骨上下LN,引流的淋巴结TB:LN肿大、粘连成团、灰黄、可见干酪样坏死,3.血道播散,全身粟粒性结核病肺粟粒性结核病(血行播散型肺结核病)肺外器官结核病,（2）溶解播散干酪样坏死灶液化、排出自然管道（空洞）血道、淋巴道,播散,新病灶,肺或全身粟粒性结核慢纤空播散病灶,临床:溶解播散期,干酪样坏死溶解播散，形成空洞,结核病,原发性肺结核病,肺外结核病,肺结核病,继发性肺结核病,局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型干酪样肺炎结核球结核性胸膜炎,（一）原发性肺结核（儿童型肺结核）1、概念：指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病。多见儿童。,二、肺结核病,2、病变特点：原发综合征形成（1）肺原发病灶多见右肺。上叶下部或下叶上部近肺膜处，灰白色实变病灶，直径1cm。（2）结核性淋巴管炎（3）肺门淋巴结结核X线：哑铃状阴影,2、病变特点,肺原发综合征（Primarycomplex）,肺的原发病灶,结核性淋巴管炎,肺门淋巴结结核,肺原发灶最先引起的病变部位上叶下部/下叶上部，靠肺膜处右肺多-通气好，细菌直接到达形态圆形直径约11.5cm灰白多为单个,原发病灶,肺门淋巴结结核,X-ray哑铃状阴影,3、临床及结局：（1）绝大多数患者症状不明显，仅结核菌素试验阳性，自然痊愈（2）少数患者病变恶化淋巴道播散支气管旁、纵隔淋巴结结核血道播散全身（或肺）粟粒性结核病支气管播散少见干酪性肺炎,原发性肺结核的转归示意图,（二）继发性肺结核（成人型肺结核）1、概念：指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多见成人。2、发病机制：（1）外源性感染学说（2）内源性感染学说,3、病变特点,始发病灶多于肺尖免疫反应较强结核结节支气管播散多病程长病变复杂新旧交杂,原发性和继发性肺结核病比较,类型：局灶性浸润型慢性纤维空洞型干酪样肺炎结核瘤结核性胸膜炎,4、类型：（1）局灶型肺结核（非活动性）病变：病灶多位右肺尖下，直径0.5-1cm增生病变为主X线：肺尖境界清楚结节状阴影结局：免疫力强纤维化、钙化免疫力弱发展浸润型肺结核,幻灯片37,局灶性肺结核,（2）浸润型肺结核最常见（活动性）病变：渗出为主、中央有干酪样坏死X线：边缘模糊云雾状阴影结局：合理治疗，吸收、纤维化、钙化发展，坏死扩大，液化,急性空洞,慢性纤维空洞型肺结核,瘢痕愈合,幻灯片58,干酪性肺炎,急性空洞,（3）慢性纤维空洞型肺结核（开放性）病变：形成厚壁空洞内：干酪样坏死中：结核性肉芽组织外：纤维结缔组织同、对侧肺见新旧、大小、病变不同的病灶结局：瘢痕愈合、开放性愈合咯血；结核性肺硬化肺心病病灶播散支气管播散干酪样肺炎；,（1cm以上，1个或多个）,空洞,慢性纤维空洞型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,干酪样坏死层,结核性肉芽组织层,纤维组织层,病灶沿支气管播散，形成大小不等，散在分布于上下肺叶的新旧病灶。,back,（4）干酪样肺炎病变：肉眼：肺叶肿大变实（小叶性或大叶性），黄色干酪样镜下：大片干酪样坏死，周围肺泡充满浆液、纤维素性渗出物结局：患者全身中毒症状重“奔马痨”,干酪样肺炎,干酪样肺炎,（5）结核球（结核瘤）概念：指纤维包裹的孤立的境界清楚的干酪样坏死灶，多为单个，位于肺上叶，直径2-5cm。来源：浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹空洞引流阻塞，干酪样坏死物填充后纤维包裹X线：孤立，境界清楚，易与周围型肺癌混淆结局：相对静止的病变;播散手术切除,结核球,（6）结核性胸膜炎湿性（渗出性）结核性胸膜炎：常见，多见年轻人病变：浆液、纤维素性炎胸腔积液结局：吸收机化、粘连干性（增殖性）结核性胸膜炎：部位：肺尖病变：局限。增生为主结局：纤维化,继发性肺结核病程长，往往不是某一个孤立的类型，而是一个发展的过程：转向愈合或形成结核球局灶型浸润型薄壁空洞慢纤空（恶化）（液化排出）（经久不愈）干酪样肺炎,慢性全身性粟粒性结核病,慢性肺粟粒性结核病,急性全身性粟粒性结核病,急性肺粟粒性结核病,肺外结核病,肺结核病血源播散所致病变,细菌入左心-全身播散全身粟粒性结核病细菌入右心-肺内播散肺粟粒性结核病一次大量细菌入血急性多次少量细菌入血慢性,1.全身粟粒性结核病急性：各脏器密布大小一致、均匀、灰白带黄、圆、界清小结节慢性：粟粒病灶大小不一，新旧各异。,全身粟粒性结核病肉眼：各器官密布结核结节。镜下：增生性（结核结节或渗出、坏死性病变）。,脾粟粒性结核：切面大量灰白色结节,2.肺粟粒性结核病,来源：肺门、纵隔淋巴结坏死附近大静脉右心、肺动脉双肺病理：与全身粟粒性结核病相似,急性肺粟粒性结核病：图中白色点状病灶为粟粒性结核灶,慢性肺粟粒性肺结核,以增生病变为主新旧不一大小不等,X线：两肺散在分布、密度均匀、粟粒大小细点阴影,back,三、肺外结核病,肠结核结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核骨与关节结核淋巴结结核,（一）肠结核病1、原发性肠结核病少见肠原发综合征肠原发性病灶结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结结核,2、继发性肠结核病部位：回盲部（85%）,溃疡型,增生型,肉眼：溃疡浅，腰带状，边缘参差不齐；溃疡长径与肠腔纵轴垂直镜下：底部为干酪样坏死，其下为肉芽组织,肉眼：肠壁高度肥厚，肠腔狭窄镜下：结核性肉芽组织形成和纤维组织增生显著,分型,结局：肠腔狭窄，出血穿孔少见。,肠结核病溃疡呈带状，长径与肠轴垂直,肠壁内有结核结节,病因：腹腔结核播散,湿性:,干性:,类型,大量腹水,结核结节和大量纤维素,（二）结核性腹膜炎,血道播散所致：,脑脊液内可查见结核杆菌。,小儿多见,病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物聚集,（三）结核性脑膜炎：,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.,肉眼：始于肾皮、髓质交界、肾乳头处局灶扩大、坏死空洞肾空壳。发展：含菌尿液下行输尿管狭窄肾盂积水或积脓。膀胱三角区累及整个膀胱对侧肾盂积水，逆行感染对侧肾。,（四）肾结核病,（五）生殖系统结核病,男性：与泌尿系结核关系密切，以附睾最多见女性：多由血道、淋巴道播散或邻近病灶蔓延而来，以输卵管多见,（六）骨关节结核1.骨结核部位：脊椎骨（T10-L2）、指骨、长骨骨骺病变：干酪样坏死型“冷脓肿”增生型形成结核性肉芽组织,（结核性脓肿）干酪样坏死组织溶解液化形成局部肿胀、有波动感的病变区，但无红、热、痛，故称冷脓肿多见于椎骨结核旁软组织穿破皮肤形成经久不愈的窦道,冷脓肿,脊椎结核椎体和椎间盘干酪样坏死，造成椎体塌陷及后凸畸形,*部位好发于活动度最大的关节*病变多继发于骨结核,侵犯关节软骨和滑膜当关节病变累及软组织和皮肤时，可破溃形成窦道关节结核痊愈时,可致关节强直,2.关节结核,（七）淋巴结结核,以颈部淋巴结结核最常见淋巴结成群受累，有结核结节和干酪样坏死淋巴结彼此粘连，形成较大的包块后期形成窦道,（五）泌尿系结核,肾结核多来自肺结核的血道播散，常见于中青年男性，单侧多见。起始于肾皮髓质交界、肾锥体乳头形成结核性空洞。常累及输尿管和膀胱,伤寒玛丽,伤寒（typhoidfever）一、概念：由伤寒杆菌引起的急性传染病病变特征：全身单核巨噬细胞系统的细胞增生和伤寒肉芽肿的形成。病变性质：急性增生性肉芽肿性炎病变部位：回肠末段淋巴组织的病变显著,二、病因与发病机制1、病因：伤寒杆菌沙门菌属的D族“O”抗原“H”抗原2、传染源：患者、带菌者3、传染途径：消化道,实验诊断,4、发病机制：伤寒杆菌,胃酸杀灭（大部分）,回肠淋巴组织,巨噬细胞吞噬（繁殖）,胸导管入血（菌血症）,全身单核细胞系统的细胞吞噬（繁殖）,再入血,败血症,全身器官损害,胆囊内繁殖,再侵入,坏死溃疡,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,三、病理变化1、部位：全身单核巨噬细胞系统（回肠淋巴组织为主）2、基本病变：（1）（2）病灶内无中性粒细胞浸润（3）灶状坏死,吞噬细菌RBC等,伤寒细胞,聚集,伤寒小结（伤寒肉芽肿）,巨噬细胞增生,幻灯片61,急性增生性炎症（肉芽肿性炎）,巨噬细胞增生为特征,巨噬细胞,伤寒细胞,伤寒小结,无中性粒细胞,三、病理变化部位：全身单核巨噬细胞（回肠淋巴组织为主）,二、病变及临床病理联系,1.本质急性增生性炎全身单核吞噬细胞系统的巨噬细胞增生吞噬病菌、RBC坏死细胞碎片伤寒细胞聚集成团伤寒小结（伤寒肉芽肿）,伤寒小结,伤寒细胞,3、肠道病变（1）髓样肿胀期肉眼：灰红、脑回状肿胀(为集合/独立淋巴小结)、质软镜下：粘膜充血水肿,伤寒小结形成临床：起病第一周,高热，肝脾肿大，全身乏力，相对脉缓,WBC，血培养（+）,3、肠道病变（1）髓样肿胀期肉眼：灰红、脑回状肿胀(为集合/独立淋巴小结)、质软镜下：粘膜充血水肿,伤寒小结形成,（2）坏死期肉眼：肿胀处坏死,灰白/黄绿色镜下：可见伤寒小结和坏死临床：第二周,稽留热，血培养+，肥达氏反应（+）,玫瑰疹,（3）溃疡期肉眼：边缘隆起，底不平，溃疡长轴与肠道长轴平行镜下：可见溃疡、坏死物，伤寒小结临床：第三周,同坏死期，可并发肠出血、穿孔，粪培养（+）。,（4）愈合期溃疡底长出肉芽组织，填平、边缘上皮再生4、合并症肠出血肠穿孔支气管肺炎,肠穿孔,5、其他病变（1）单核巨噬系统（肠系膜淋巴结、肝、脾等）增生、肿大。镜下可见伤寒肉芽肿（2）心肌细胞和肾小管上皮细胞水肿（3）皮肤淡红色小丘疹（玫瑰疹）(4）隔肌、腹直肌和股内收肌凝固性坏死（亦称蜡样变性）（5）胆囊内大量繁殖-带菌者,临床联系,髓样肿胀期,正常,坏死期,溃疡期,愈合期,镜下：伤寒细胞、伤寒小结,伤寒杆菌引起的急性传染病全身单核巨噬细胞系统反应性增生，以回肠下段淋巴组织最明显,第三节细菌性痢疾（bacillarydysentery）一、概念：由痢疾杆菌引起的一种假膜性肠炎。病变特点为结肠粘膜大量纤维素渗出形成假膜为特征，假膜脱落形成不规则浅表溃疡。临床表现为腹痛、腹泻、里急后重和排粘液脓血便。,二、病因及发病机制1、病因：痢疾杆菌（福氏、宋氏、鲍氏、志贺氏）2、传染途径：消化道3、发病机制：,侵袭,释放,胃酸杀灭（大部分）,痢疾杆菌,结肠,粘膜内毒素肠道病变,（固有层繁殖）,毒/败血症,二、病理变化和临床联系（一）急性细菌性痢疾1、部位：乙状结肠、直肠2、病变：急性卡他性炎粘膜表层坏死假膜性炎纤维素渗出白细胞渗出溃疡地图状（大小、形状不一）、浅表愈复,肉眼：灰白色糠皮状,幻灯片72,细菌性痢疾假膜出现粘膜皱襞顶部，呈糠皮状，灰白色,病变发展，扩大融合成片,假膜,细菌性痢疾,假膜,3、临床：（1）全身症状：发热、头痛、乏力（2）消化道症状：阵发性腹痛、里急后重、粘液脓血便4、结局：（1）大多治愈，并发症少见（2）少数转慢性,（二）慢性细菌性痢疾2个月肠道病变起伏、新旧病灶混杂反复慢性溃疡较深边缘粘膜增生形成息肉纤维修复疤痕形成肠壁增厚肠腔可狭窄3、溃疡边缘粘膜增生形成息肉4、肠壁纤维组织增生变硬、增厚狭窄,（三）中毒性细菌性痢疾1、多见27岁体质较好儿童2、起病急3、肠道病变轻，表现卡他性炎和滤泡性肠炎4、全身中毒症状重,滤泡性肠炎,性传播性疾病（sexuallytransmitteddiseases，STD）一、概念：指通过性行为传播的一类传染病。梅毒、淋病、软下疳、尖锐湿疣、艾滋病、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿。,淋病(gonorrhea),淋球菌引起的泌尿生殖道粘膜浅表化脓性炎。病理变化：急性化脓性炎男性:前尿道后尿道前列腺精囊、附睾女性：外阴，阴道腺体，子宫颈内膜，输卵管及尿道。,淋病,二、尖锐湿疣(condylomaacuminatum)（一）概念：由人乳头状瘤病毒（HPV）引起的良性增生性疣状疾病。因性接触染，又称性病疣。,（二）病理变化：1、部位：男冠状沟、龟头、包皮、尿道口和肛周女阴蒂、阴唇、阴道、宫颈和会阴部2、肉眼：初起散在小、尖突起发展扩大呈疣状颗粒融合呈鸡冠状或菜花状,3、镜下：（1）角化不全（2）上皮呈乳头状瘤样增生（3）棘层肥厚，表皮浅层可见凹空细胞（4）真皮有慢性炎细胞浸润（5）免疫组化检测HPV抗原有助诊断,尖锐湿疣（低倍）,尖锐湿疣（高倍）,凹空细胞,免疫组织化学染色,梅毒（syphilis）（一）概述1、概念：由梅毒螺旋体引起的慢性传染病。基本病变为小动脉内膜炎及血管周围炎和树胶样肿形成。病程长，可累及全身各组织器官。,2、病因和传播途径（1）病因：梅毒螺旋体（苍白螺旋体）（2）途径：唯一传染源：梅毒病人后天性传染性接触（95%）输血、直接接触等先天性传染经胎盘感染胎儿,幻灯片88,梅毒螺旋体入血第6周梅毒螺旋体特异性抗体阳性（体液免疫）机体抵抗力增强病变部位梅毒螺旋体数量少或早期不治或治疗不彻底不治自愈倾向复发梅毒、晚期梅毒（细胞免疫，迟发变长期潜伏态反应隐性梅毒（血清反应阳性，而无症状和病变）,（3）发病机制,少数可有局部病变消失,树胶样肿,2.发病机理,梅毒螺旋体,胎盘（先天）,细胞免疫（型超敏反应）,体液免疫（免疫复合物）,树胶样肿（梅毒瘤）,性交（后天）,3、基本病变（1）闭塞性小动脉内膜炎（指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚，管腔狭窄闭塞。）小血管周围炎（指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。）浆细胞恒定出现，为其特点之一。,灶性闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎（围管性单核、淋巴、浆细胞浸润）,（2）树胶样肿（梅毒瘤）见第三期梅毒肉眼：灰白、结节状、质韧似树胶镜下：似结核结节中央为凝固性坏死（似干酪样坏死）周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润上皮样细胞和Langhans巨细胞少且常有闭塞性小动脉内膜炎和血管周围炎。后期可吸收、纤维化，但绝少钙化,梅毒树胶样肿（凝固性坏死）,梅毒树胶样肿（有大量淋巴细胞和浆细胞浸润）,（二）后天性梅毒病1、第一期梅毒（感染后23周）（1）硬下疳形成部位：冠状沟、龟头，宫颈、阴唇等肉眼：小丘疹、水疱破溃溃疡（单个、浅、硬、界清）镜下：闭