诊断试验与疾病筛检的评价.ppt

(2007年2月10日)，社区初诊医师职责和能力要求，一，社区初诊制，1 .初诊制的定义，2 .建立初诊制的意义社区卫生服务的功能实现和定位和有效利用稳定医疗关系初诊医师责任制和居民个人和家庭责任制防治结合的连续性服务有助于建立特别是、 一、二级预防和健康教育有助于慢性病的预防和跟进和管理门卫职能的实施3 .初诊医师：在社区卫生服务中全科医师实现最好的初诊医师，二是初诊医师的职责，一.医学模式和医学目的的转变：对抗疾病/死亡(帮助死亡)从生物医学心理社会促进健康，对抗早死， 提高生命质量2 .建立医患双方责任制通过健康教育培养居民自我保健能力、技术、行为3 .承担双门卫职责(为患者保险)4.建立长期稳定的医疗关系， 按全科医疗服务模式提供服务5 .转诊和双向转诊服务6 .合理使用卫生资源和适当的技术，防止服务转移、不足、重复7.24小时24小时服务的管理方法，使患者能够在急病中随时找到自己的医生和值班医生根据、公共卫生、社区人防服务自我保健、社区个人临床服务、长期护理、专业服务、高、高、低、需求度数、费用、资料来源： WHO世界卫生报告2006的关联图，图1-1卫生服务体系、服务需求量、 城市社区卫生服务机构数量和所有制类型表(单位：个)资料来源： 中国卫生统计年鉴，三、全科医学初诊医师的基本要求：勤务医师、主治医师及具有以上作用的能提供综合服务的合格者80%-90%的各科常见病(问题)、 多发病能够识别、发现、及时准确地转诊少数可能危及患者生命的疾病(问题)能够在社区独立开展临床工作防治结合型的基础医师(临床预防和组预防)五星医师(治疗者、教育者、决策者、 社区领导、管理协调员)、21世纪慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康的主要问题，构成了全球性疾病负担的一半以上。 慢性非传染性疾病的预防和控制具有困难性、长期性、连续性，需要调动多学科多部门和居民的参与，预防筛查诊疗康复缓解医学护理和临终关怀融为一体的连续性整体护理患者是WHO要求的服务模式。 以患者为中心的个性化服务能力(学习如何根据患者的价值和意愿来满足患者的需求，如何支持患者的自我保健，组织和实施群体的患者访问和健康访问)寻找合作伙伴，协调构建慢性病服务团队的能力质量改善能力信息和交流加强慢性疾病防治五项核心能力培养，四是全科医学首诊服务的临床诊疗特点，(一)重视问题的诊疗模式，以患者为中心重视问题的诊疗思维非常重要。 在基础卫生保健服务中，大部分健康问题仍处于早期未分化阶段(undifferentiatedstage )，大多数患者以症状(问题)而不是疾病来就诊，大部分症状是自我限制性疾病(或暂时性疾病)，病理和病因学诊断也往往是不可能的所以必须区别，疾病(illness )和疾病(disease )不同。 全科医生作为基础医生最重要的作用是诊断出现症状的可能性最高的病因，同时排除严重的疾病。 病史非常重要，可诊断80%的问题。非语言线索在肌肉骨头疼痛患者按摩疼痛部位时，与语言信息一样重要。 “在全科医学相关内容中，常见病多于少见病和少见病的健康问题比研究细胞更重要”。 这是家庭医学的基本观点。 因此，为了能够进行敏感的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程以及不同临床表现方面的知识。 问题始终具有较大的变异性和隐蔽性，自愿就诊的患者仅占全部患者的三分之一，其他患者需要全科医生自愿发现。 来看病的可能不是真正的患者，真正的患者是家属的其他成员，或者是全家人。 常见症状(1)发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕吐、腰背部疼痛、浮肿、痉挛、咳嗽、疲乏(无力)、消瘦、肥胖、便秘成长缓慢、痉挛、皮疹、皮肤瘙痒、关节疼痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、 耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、鼻涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿闭、尿失禁、压疮、抑郁、不安、失眠、异物吞咽、闭经、生理痛、贫血、乳房肿块、脚痛、脱毛、手痛、烧伤、冻伤、髋部疼痛、膝痛、脚部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气喘、功能障碍、尿频、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、 食欲不振和亢进、消化不良、烧心、牙龈出血、口臭、口腔炎、常见症状(2)吸烟问题、饮酒问题、毒品问题、性骚扰问题、各种家庭暴力(虐待儿童、女性、老年人)文化和健康知识匮乏问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年妊娠问题、儿童早期智力发展问题、 计划免疫困难患者问题各种健康教育问题经济、社会、家庭其他问题宗教问题、常见问题导向记录方式(POMR )、pomr (problem-orientedmedicalrecord ) soap记录形式(subjectivedata、objectivedata、assessmma ) plan ) icpc (internationalclassifiationofprimarycare )基础医疗国际分类个人健康档案(individualhealthrecord )家庭健康档案社区健康档案，(2)全科医学初诊服务的诊疗要求，全科医师作为基础医师最病史(个人既往史、家族史、社会行为史)至关重要，可以诊断80%的问题。 非语言线索在肌肉骨头疼痛患者按摩疼痛部位时，与语言信息一样重要。 体检应根据诊断假说和病史有选择地进行。 详细的检查对于早期和捕捉模糊的生命体征是很重要的。，确诊检查1 )经验是一个一个演绎检查2 )多个假设检查3(-)模拟演绎检查4 )归纳检查5(-)评价：确认，否定，或者修正，病历，流行病学，症状，生命体征，假设演绎方法的临床应用图，全科医疗的基本诊断纲要：1 .患者2 .了解症状的性质(特征、加重和缓解的因素)和病程的特征(急性、反复发作或慢性)。 3 .判断患者症状是否危及生命或紧急情况，如严重呼吸困难、患者休克、是否需要正确处理后，紧急复诊。 无论如何，任何症状都可能表现出严重的疾病，必须立即识别出罕见而危险的疾病，但可治疗的疾病，我们必须警惕在疾病的发展过程中，新的问题并发症的发生。 4 .根据患者的症状和个人信息，如年龄、性别、历史和家庭背景，列出可能引起这种症状的鉴别诊断(通常为25个)。鉴别诊断清单如下： (1)根据各种疾病的患病率制定最可能的诊断，考虑各种疾病引起该症状的可能性和由该症状引起的可能性；(2)癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等绝对不可忽视的严重疾病；(3)贫血、抑郁症、甲状腺疾病5 .根据列举的鉴别诊断的特定症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的体检，找出可能性最高的诊断，排除其他诊断。 6 .诊断不清，需要排除潜在的重大疾病时，需要进一步检查。 应记住所有检查和检查都有假阳性的结果，这在全科医疗中很常见。 因为社区严重疾病的患病率一般比医院低。 7 .每次接受诊断都要做出可行的诊断，指导患者接下来的治疗。 有时候，也不一定能够进行正确的病理学和病因学诊断，但是全科医生应该能够确认排除了患者的胸痛不是心绞痛等严重的问题。 8 .经过多次就诊后，可获取更多信息，修订诊断，考虑新的鉴别诊断。 五、初诊医师的临床思维方法；(一)临床推理、诊疗思维方法，三种基本诊断思维方法：从症状开始描述诊断方法，为诊断印象，如对疼痛的十步分析法(诱因、发病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、发散部位、伴随症状) 回归诊断法- -来自菱形诊断法疾病的诊断思维方法：程序诊断法(诊断依据、鉴别诊断、分类、程度、并发症、伴随病)、排除诊断法、目录诊断法、经验诊断法、来自方法诊断法系统的诊断思维方法诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段(使用贫困极推理法)排除阶段(排除诊断法) 认定阶段(回归诊断法)治疗思维程序：治疗方案的扩张阶段不合格方案的排除阶段最佳治疗方案的认定阶段、流行病学的判断方法、当地人的疾病流行病学资料和数据(发病状况：分发和爆炸，有无凝聚性； 患病率、发病率、生存率、病死率等)对医生的临床推理、分析、评价、判断具有非常重要的意义。 在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。 (概率是发生特定事件(疾病)的概率)例：1.概率方法在临床诊疗中的应用，概率推断例： 65岁女性患者就诊：患者咳嗽严重的医生认为感冒的可能性=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。 患者说“咳嗽有痰，有时有血丝”。15岁开始吸烟，2包/天。 医生认为感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 患者说：“三个月以来，咳嗽越来越重，体重减轻了30公斤。 医生认为感冒的可能性=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。金标准、病例、非病例、合计、筛查试验、真阳性a、假阳性b、A B、阳性或异常、阴性或正常、假阴性c、真阴性d、C D、合计、A C、B D、n、2 .诊断试验和筛查试验的评价、真阳性(a )为金标准诊断出该病例组中， 筛选试验中检测出的阳性数真阴性(d )指的是金标准未诊断出该病的非病例组中筛选检测出的阴性数假阳性(b )，指的是没有该病的非病例组中筛选检测出的阳性数假阳性(c )指的是金标准确定了该病例组的指的是筛查检出的阴性病例数，(1)灵敏度(sensitivity )也称为灵敏度，是指在“金标准”确定的患者中，筛查的阳性或异常人数所占的比例。 a是筛查为阳性而实际生病的人数，a-c是以“金标准”确定诊断的患者的总数灵敏度也称为真阳性率(truepositiverate )，显示了筛查为实际生病的患者正确判断患者的能力。灵敏度=、a、A C、100；(2)特异性特异性(specificity )是指由“金标准”确定的非患者的筛查阴性或正常人数的比例。 特异度=D是筛查中阴性且实际上没有疾病的人数，是真阴性人数，b-d是以“金标准”确定的非患者的总数特异度也称为真阴性率(truenegativity )，显示了筛查中能够将实际上没有疾病的人正确判断为非患者的能力。 d、B D、100，灵敏度和特异度对疾病的肯定排除作用：l高灵敏度诊断试验，即假阴性低，适用：疾病严重但可治疗排除某些疾病诊断：筛查患者，试验结果阴性时，高灵敏度试验排除某些疾病的临床价值最大。 l高特异性诊断试验，即假阳性低，适用：假阳性结果严重危害患者的精神和肉体，如诊断患者患癌，准备实施化疗肯定某种诊断时，高特异性试验阳性结果的临床价值最大。 (3)假阴性率假阴性率(falsenegative )在以漏诊率“金标准”确定诊断的患者(a-c )中，筛查仅检测出a人的患者，而c人的患者在筛检中被判定为阴性或正常，即筛检中c人的一部分患者为阴性或正常假阴性率是指根据“金标准”确定的患者的筛查中阴性或正常的人数所占的比例。 假阴性率=假阴性率和灵敏度之和为1，假阴性率=1-灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。c、A C、100；(4)假阳性率假阳性率(falsepositiverate )又称误诊率。 在“金标准”确定的非患者(b-d )中，b患者在筛查中被判定为阳性或异常，即筛查中错误地判定b的一部分患者为阳性或异常，是假阳性者，是误诊的非患者。 假阳性率是指根据“金标准”确定的非患者筛查为阳性或异常的人数的比例。 假阳性率=假阳性率和特异性之和为1，假阳性率=1-特异性，特异性越高假阳性率越低，反之亦然。 b，B D，100，(5)似然比是患者出现某种检查结果的概率和非患者出现相应结果的概率之比。 计算公式如下： positivelikelihoodratio阳性似然比为真阳性率与假阳性率之比，判断患者出现检查结果阳性的概率是患者的几倍，即判断作为某个检查标准的患者结果为阳性，negativelikelihoodratio阴性似然比为假阳性似然比越大，筛选试验的真实性越好；阴性似然比越小，筛选检查可能具有临床价值；阴性似然比越小，筛选检查的真实性越好。 阳性似然比=、A/(A C )、B/(B D )、阴性似然比=、C/(A C )、D/(B D )、有心血管疾病的症状、实验室检查的似然比对照表、有心血管疾病的症状、实验室检查的似然比对照表、如临床和流行病学的推测，在咽炎中因链球菌感染而引起的咽炎的检查前概率为10%， 用迅速抗原检查法进行评价，结果为阳性的话，可知其阳性似然比为32，所以用图表求出检查阳性结果后的检查后患病概率为75%。 检查结果为阴性，该法的阴性似然比为0.03，据此求出的检查后患病概率为0.3%，3 .预测值predictivevalue是筛检收益的评价指标，(1)预测