慢性病高危人群发现与干预

高危人群发现与干预2、概述、具体任务、各级医疗卫生机构建立了35岁以上人群的首批血压测量制度。 社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和自主发现工作。 机构、企业事业单位每年为员工提供体检，发现高危人群实施管理。 在社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自我检查点。 评价指标： (1)各级医疗卫生机构35岁以上初诊血压率达90%以上。 这是核心指标10*。 (2)每两年为单位、企业员工提供体检的单位复盖率达到50%。 (三)在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自检点，一年内至少设立10个，并逐年增加。 (四)实施社区积极筛查高危人群； 指标依据、设置依据：开展高危人群发现和干预是慢性病门槛前进的重要内容，通过高危人群筛查发现和干预，降低个人慢性病的危险水平，预防和推迟慢性病的发生。 慢性病高危人群具有以下特点之一： (1)血压水平为130-139/85-89mmHg； (2)目前吸烟者(3)空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/l；(4)血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/l；(5)男腰90cm，女腰85cm。 高危个体发现：创造易发现慢性病高危人群的条件和政策环境，宣传高危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、岗位、公共场所提供便利条件，发现高危人群。 医疗卫生机构可以通过日常诊疗、健康文件编制、职工和社区居民定期体检、职工体检、大型人群研究项目等方法发现高危人群。 设立健康指标自检点的目的是让居民关注自己的体重、腰围、血压和血糖，早期发现慢性病高危人群和患者。 指标计算式，(1)初次诊断血压率=初次诊断血压数/初次诊断总人数100%。 初诊血压测量是指全科诊室(内、外、妇科)、慢性病管理室、中医门诊等科室，以35岁以上患者首次测量血压为常规检查内容，在门诊记录和病历中记录血压值。 本年度第一次到这家医疗机构就诊是初诊。 (2)单位垄断率=为员工提供体检的单位数/管辖区内的机构、企业单位总数为100%。 企业单位是指中型到大型的企业。 注：企业以当地工商部门登记的名单为准。 (3)社区的自主筛选率=实施自主筛选的社区数/管辖区内的社区总数为100%。 注：社区是指社区居民委员会或村委会。 评分标准为： (1)各级医疗卫生机构35岁以上初诊血压率达90%以上20分，75%-89%达15分，60%-74%达10分，不分60%以下。 (2)每两年向单位、企业职工提供体检的单位复盖率不可分为50%以上20分，40%-49%分，30%-39%分，30%以下。 霸盖率达到80%以上的附加20分，发现高风险群，实施管理的附加20分(制作文件，有跟踪管理记录)。 (三)在社区、医疗卫生机构、公共场所等地设立健康指标自检点，一年内至少设立10个，并且每年增加30分。 自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。 每个自测点为2分，提供所有5种自测服务1分。 (4)实施社区积极筛查高危人群，增加20分。 社区的自主筛查率分不出80%以上为20分，70%-79%为15分，60%-69%为10分，50%-59%为5分，50%以下。 评价方式为： (1)随机抽取综合医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院各家庭，查看外科、妇产科、中医、内科或全科门诊室近3个月的门诊记录，查询35岁以上初诊患者，对所有初诊患者测量血压，记录门诊记录，计算初诊血压率。(二)提供管辖区机关、企业事业的所有名单，并提供单位员工体检的机关和企业机关的名单和证据，要求附上开展员工体检的相关文件、员工体检结果的统计表和支付证明书等相关证据，计算向员工提供体检的机关的垄断率。 (3)示范区提供的自助检查点清单和证据资料，如照片，随机在3个现场检查检查点的设置和检查器材的配置情况，需要体重名称、身高计、自动血压计、腰围尺寸、自助检查血糖计、BMI拨号盘，自助检查点必须单独设置，现场获得(4)社区积极筛查高危人群的工作情况。 社区是指居民委员会和村委会。 文件资料中提供所有社区清单，开展积极筛查高危人群的社区清单，现场随机抽取基础医疗机构，查阅文件资料证实高危人群筛查的资料，筛查发现的高危人群、慢性病高危人群干预、评价指标；(1)与基线调查相比，高危人群基准认知率每年增长30%。 (2)人群体重认知率达到70%以上。 (3)人群腰围的认知率达到70%以上。 (4)人的血压认知率达到70%以上。 (5)人的血糖知晓率达到30%以上。 指标设置的依据是加强慢性病高危人群标准的宣传，通过提倡关注身高、体重、腰围、血压和血糖的多种途径积极发现慢性病高危人群，通过加强健康管理和生活方式的干预，降低个人慢性病风险水平，预防和推迟慢性病的发生。 指标计算表明： (1)高危人群基准认知率=了解高危人群基准的成年人数/受调查人数总数为100%； 注：高危人群5个特征中，有1个以上正确定义为认知。 (2)体重认知率=了解自己体重的成人数/被实验者总数100%。 (3)腰围认知率=了解自己腰围的成人数/被实验者总数100%。 (4)血压认知率=了解自己血压的成人数/被实验者总数100%。 (5)血糖认知率=了解自己血糖的成人数/被实验者总数100%。 注：体重、腰部、血压和血糖需要回答具体数量。 与评价标准(1)基线调查相比，高危人群的标准认知率每年增加30%以上。 增加1%-9%得5分，增加10%-19%得10分，增加20%-29%得15分。 2011年度通过基线调查(社区诊断、监测或专业调查数据)进行评价，高危人群的标准认知率为1%-9%为5分，10%-19%为10分，20%-29%为15分，30%以上为20分。 (2)人群体重认知率在70%以上达到10分。 体重认知率在30%以下是无法区分的，30%-49%为5分，50%-69%为7分。 (3)人群的腰围认知率在70%以上，达到了10分。 腰围的认知率在30%以下是无法区分的，30%-49%为5分，50%-69%为7分。 (4)人的血压认知率在70%以上达到10分。 血压的认知率不能在30%以下，30%-49%为5分，50%-69%为7分。 (5)人血糖认知率在30%以上达到10分。 血糖知晓率不能在10%以下，分为10%19%5分，20%29%7分。 (1)要求现场检查社区诊断报告高危人群的标准知晓率、群体重、腰围、血压、血糖知晓率，至少提供2010年基线数据，逐年增加的评价要求在2010年后比较相关监测结果。 (2)现场截获10名社区居民，要求入场者或居民社区进行快速问卷调查评估，计算高危人群的标准认知率、体重、腰围、血压、血糖认知率。 (3)、高危人群的标准认知率将高危人群以下5个特征中的一个以上定义为认知，否则定义为认知。(高危人群标准定义：血压水平为130-139/85-89mmHg目前吸烟者空腹血糖水平为6.1FB