第26章+内分泌病人手术的麻醉.ppt

第二十六章内分泌病人手术的麻醉,麻醉学教研室,教学要求,1、熟悉常见的内分泌疾病病人的病理生理改变和麻醉特点。（自学）2、熟悉甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和麻醉选择。3、熟悉甲状腺功能亢进围术期的麻醉意外和并发症的防治。4、熟悉嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备及麻醉期间的管理。,教学要求,5、熟悉嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉药物与方法的选择，麻醉监测。6、掌握糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。7、熟悉皮质醇增多症病人的麻醉前准备及麻醉管理。,重点1、嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备及麻醉管理；2、糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理，胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理；,难点1、甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计及用药、麻醉选择；2、嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备及管理；3、糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理，胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理；,甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理,手术前准备主要预防围手术期甲状腺危象。尽量控制甲状腺功能接近正常水平。主要通过口服药物解决；同时有规律地监测临床体征和实验指标（如T3、T4），以确定手术时机。为减少手术中松软充血的甲状腺组织出血，还应及时口服碘液。,麻醉前用药镇静药、阿片类药，如拟行气管内麻醉还应考虑使用抗胆碱药等。应避免使用阿托品或对交感神经系统有兴奋作用的药物，保持病人麻醉前处于中等镇静状态。同时应注意避免用量过大导致呼吸抑制。,麻醉方法任何麻醉方法均可用于甲亢病人。应根据患者情况和手术状况选择合适的麻醉方法。,药物选择,氯胺酮及潘库溴胺可明显增加病人心率，不宜使用，吸入麻醉药乙醚、氟烷可引起甲状腺素增加和心律失常，慎用。,静脉全麻药丙泊酚及强效镇痛药瑞芬太尼作用时间短又可减慢心率首选。吸入麻醉剂恩氟烷，异氟烷等可抑制手术刺激引起的交感反应，且不增加心脏儿茶酚胺的敏感性，复合氧化亚氮仍是目前麻醉中较好选择。术中体温监测对早期发现甲亢危象很有帮助。,围手术期意外及并发症的防治甲状腺危象根本原因：术前准备不充分，甲亢症状控制不满意。诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、感染、麻醉。主要特点：突然高烧，体温40以上,心动过速，血压增高，严重者可出现心率紊乱如室早、房颤。,治疗：以对症处理为主,包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药-受体阻滞剂等，如有心衰可用强心药，肾上腺机能不全者可给肾上腺皮质激素。为早期发现危象，术中行体温监测是不容忽视的。,出血手术后伤口早期出血是围手术期的严重并发症。呼吸道梗阻气管软化：凡怀疑气管软化者应给予充分准备，最好选择气管内全麻，手术中应处理软化的管壁，术后待病人完全苏醒后拔除导管，应在恢复室观察，直至排除气管梗阻的可能，并准备插管及气管造口器具应急。,喉返神经麻痹与损伤：临床上不主张同时行双侧颈深丛的阻滞。手术引起的喉返神经麻痹与损伤应以预防为主，一旦发生治疗及预后较差。应及时准确判断，如有窒息表现需立即插管或行气管造口术。喉水肿：在严密观察下，可先用超声雾化吸入激素等，如呼吸困难不能缓解，应及时行气管造。,嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理,内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系统病理改变为主。多以阵发性高血压为特点，病程较长者也可呈现持续性高血压，伴有阵发性加剧，如超高血压。,手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚至心力衰竭、脑出血等。一旦肿瘤血流完全阻断后，由于血中儿茶酚胺水平急剧下降，表现为严重低血压等循环紊乱。循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因，如处理不当，病人经常因此而死亡。,皮质,髓质,儿茶酚胺,肾上腺素占80%,去甲肾上腺素占18%,多巴胺占2%,小球区（外层）,醛固酮,束状带（中层）,糖激素,网状区（内层）,性激素,肾上腺,电解质的代谢,氢化可的松,原发性醛固酮增多症,皮质醇增多症（Cushing综合征）,术前准备肾上腺素受体阻滞药，目的是调节和维持围手术期循环系统的稳定。短效的-受体阻滞药常用的有酚妥拉明，起效快，作用时间短，用于嗜铬细胞瘤的诊断及控制突发高血压或危象。长效的-受体阻滞药酚苄明，作用时间较长，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张力，控制高血压。,在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以纠正和改善，并对术中肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。,-受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等。往往从小剂量用起。术前准备中、-受体阻滞药通常是相互配合使用，使用剂量及期限以循环功能稳定为标准。这类经充分准备的病人不仅在术前、术中心律较稳定，而且术中降压也较容易。,为减轻术中肿瘤切除后的低血压，术前对病人的体液容量准备也非常重要，体重逐步增加往往是准备有效的一个指征。术前用药：常选镇静抗焦虑药，阿片类可选吗啡，抗胆碱药选东莨菪碱。药量应根据病情给予，目的是获得良好的镇静状态。,麻醉管理总原则是保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积，其他需注意与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变化导致的并发症，如高血压危象、严重低血压、心律紊乱及低血糖等。,高血压危象的处理高血压危象是指收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状况。常见于：麻醉诱导期：常由于术前用药不适当，导致诱导前精神紧张恐惧，诱发高血压危象；另外与麻醉实施过程中的不良刺激直接相关。手术期：多与术者操作有关。当病人合并有严重缺氧或有CO2蓄积时也可诱发高血压危象。,手术麻醉过程中应密切观察血压、脉搏、心电图的变化，一旦血压升高超过原水平的1/3或达到200mmHg时，除分析与排除诱发原因外，应采取降压措施：酚妥拉明15mg静脉注射，或配成0.01%的溶液静脉点滴以控制血压。,硝普钠50mg溶于5%的葡萄糖液500ml（100g/ml）中静脉点滴以控制血压，或用微量泵输入，先从0.51.5g/（kgmin）的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止。其他药物如硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝地尔、拉贝洛尔、前列腺素E等也可应用。,通常在发生高血压时合并有心率增快，首先要排除儿茶酚胺的作用及其他各种增加心肌应激性的不利因素，故应使用降压药如酚妥拉明降低血压，然后再根据情况考虑使用-受体阻滞药降低心率。同时应除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄积问题带来的影响，必要时作适当调整。血压波动时如引发心律失常，则血液动力学剧变，应马上对症采取有效措施控制，否则后果严重，常成为死亡原因之一。,低血压的处理原因儿茶酚胺的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，再加上血容量不足，导致低血压甚至休克。另外，麻醉药及硬膜外阻滞的影响、心脏代偿功能不全、肾上腺素受体阻滞药的作用等均可诱发及加重低血压。通常在肿瘤血管被阻断时即开始出现低血压，是肿瘤切除后严重并发症，可致死。,预防重视术前准备,使用、-受体阻滞药可改善病人血管床的条件.其次,术中预防性扩容,在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀“逾量”补充，一般多于丢失量500-1000ml。顽固性低血压（儿茶酚胺性心肌病）,去甲肾上腺素0.1-0.2mg静注或1mg去甲肾上腺素溶于5%葡萄糖250ml静滴，帮助心肌对儿茶酚胺依赖的戒断，直至心功能完全恢复正常。,低血糖的处理原因一方面由于肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之下降，另一方面胰岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休克，多发生在术后数小时内。临床症状如病人清醒，临床上可见到病人大汗、心慌、低血压等，如病人仍处于全麻恢复期，则主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝，一经输入含糖溶液，症状立即改善。,术前未知晓的嗜铬细胞瘤如意外被激发,发病有如下规律体温突然升高，可达40以上。原因不明高血压，常合并心律紊乱。如处理不及时则出现外周循环衰竭表现冷汗、皮肤紫绀等，预后差。死亡前表现为低血压。若证实肿瘤存在应即时切除，预防术后危象。,麻醉后处理在术后仍应密切观察血流动力学的变化，如血压、心律、心率、中心静脉压等。最好的方式是将病人自手术室直接转运至ICU由专人监测、治疗。及时采取有效措施，维持血流动力学稳定，直至病人完全恢复正常。,皮质醇增多症手术的麻醉处理,术前准备病因：多为双侧肾上腺皮质增生，可伴有或不伴有垂体肿瘤，是由于下丘脑垂体功能紊乱促肾上腺皮质激素分泌过多所致，多属良性肿瘤。,特征：好发于青壮年，女性多见。体征表现为向心肥胖、满月脸、矮颈、多血质、痤疮及腹部皮肤紫纹等。症状表现为高血压、低钾高钠、肌萎缩、骨质疏松、高血糖、精神症状、代谢亢进等。,麻醉前准备纠正机体的代谢紊乱，治疗并发症。最常见的是低血钾，应适当补充钾，必要时可用螺内酯（安体舒通）。血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理。但应注意肾上腺切除后的低血糖，需严密监测血糖的浓度。,一些病情严重者，呈现体内氮的负平衡，可考虑给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙以促进体内蛋白质的合成。合并有高血压者应给予降压药，控制血压在相对正常、稳定的水平。有感染者应积极治疗。,这类病人体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有较大变化，因此，在术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素。术前一日可肌注或口服醋酸可的松类药，手术时常经静脉给予氢化可的松100mg。肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉药物耐受性较差，加之多有肥胖，因此，不能按每公斤体重常规剂量用药，麻醉前用药一般仅及正常人的1/31/2即可。,麻醉管理麻醉方法：根据不同医院的设备和医师的经验技术，可采用全麻或硬膜外麻醉。该类病人应激能力差，麻醉药用量应减少。,目前常用于全身麻醉中的静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松弛药均无绝对禁忌用于皮质醇增多症病人，但有些药物会对肾上腺皮质功能有一定影响。搬动病人安置体位时防止发生病理性骨折。要充分估计并准备插管困难及穿刺困难。,要始终保持病人氧合良好，尤其是气管插管时，因为此类病人肥胖造成氧储备降低。术中血压波动。此类病人对失血耐受性较差，除正确判断及时补充血容量外，还应考虑肾上腺皮质功能低下。当出现低血压、休克、心动过缓、高热等，除一般抗休克治疗如输液，使用升压药外，应考虑静脉给予氢可100300mg。此类病人抗感染能力差，应合理使用抗生素及加强其他抗感染措施。,糖尿病病人的麻醉处理,糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰岛素绝对或相对性分泌不足引起的代谢性内分泌疾病。尤以全身微血管的病变最为突出。,其严重程度与病史的长短血糖升高程度有关。可分为原发性和继发性两大类。糖尿病病情严重或治疗不满意易并发心血管、肾、神经、视网膜病变、抗感染能力低下等。严重者发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。,糖尿病病情估计根据糖尿病的发病方式、分型、临床症状、治疗措施及实验室检查可估计其病情的变化及严重程度。简单地说分为轻、中、重三型。在此基础上还应考虑各个病人的具体问题，结合有无并存症及严重程度，目前治疗措施及效果等对病人作出全面的估价。,并发症，如眼、皮肤、末梢血管轻微障碍等，一般不会增加麻醉管理中的困难。但并发有全身或重要脏器功能障碍，尤其是心、脑、肾严重受损者，可加重病人围手术期的病情变化，增加麻醉的困难。肥胖的糖尿病病人手术麻醉后易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、静脉血栓形成、伤口愈合延迟等。,麻醉前准备基本原则：积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力。同时要详细了解其病史、疾病程度、血糖、尿糖、治疗方案、手术种类、是择期还是急诊手术等，以便制定麻醉及围手术期管理方案。,控制病情控制血糖和尿糖治疗原则是不论饮食或药物治疗，均要求病人体内既有足够的葡萄糖利用，又不至于致血糖过高，术前空腹血糖应维持在8.3mmol/L（150mg/dl）左右，最好在6.17.2mmol/L（110130mg/dl）范围内，最高别超过11.1mmol/L（200mg/dl）。尿糖检查应为阴性或弱阳性，24h尿糖在0.5g/dl以下。,纠正酮症、酸中毒术前应采取措施如补液、给予胰岛素纠正酸中毒和电解质紊乱。择期手术应待尿酮体转阴后进行。在手术允许的情况下，尽量争取时间作必要的准备与治疗。实在不能等待的急诊手术需在手术同时进行纠正酮症酸中毒的治疗。,控制感染对合并有感染的手术病人在术前应积极采取控制感染的措施，合理使用抗生素，及时处理局部感染病灶。,急诊手术的术前准备应权衡糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性。如病情允许，手术可以等待。在处理糖尿病的同时，不能忽略对其他器官功能障碍的治疗，如心、脑、肾的病变。,如病情不允许等待的手术，根据血、尿检查结果及输入的葡萄糖量，随时调整治疗方案。如病人合并有严重酮症酸中毒，应尽早使用胰岛素，监测参数除血、尿糖外，还包括血、尿酮体，电解质及酸、碱状况，并且监测周期缩短，以利于及时处理并发症。,麻醉处理,麻醉前用药给予适量镇静药，剂量不宜过大，吗啡增加血糖浓度，应避免使用，并发青光眼者禁用抗胆碱类药。麻醉方法选择基本原则为根据手术需要，选择对机体糖代谢干扰最小的麻醉方法。一般讲局麻、部位阻滞对机体的干扰较全身麻醉要小。,麻醉管理与非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉处理中更重要的是最大限度地减轻手术应激引起的代谢紊乱。与非糖尿病病人麻醉处理的不同点还有合理使用胰岛素、调整血糖等问题。,血糖与尿糖监测术中应留置尿管，手术期间每2h测尿糖和酮体。严重糖尿病患者行重大手术、又进行胰岛素治疗者，必要时可每2h测血糖，以谋对策。,胰岛素及葡萄糖的应用根据糖尿病类型、病情、手术种类、麻醉方法及术前糖尿病控制状况制定胰岛素治疗方案。非胰岛素依赖型患者如行重大手术或合并有明显感染的急腹症等应激较强的手术，术中、术后短期内常因血糖的波动需使用胰岛素。,胰岛素依赖型患者，在麻醉手术期应继续使用胰岛素。应用方案很多，最重要的原则是根据检验指标，如血糖、尿糖、酮体等调整胰岛素的用量。,使用长效胰岛素者在术前1日应降低常用剂量的一半，手术当日晨最好改用正规胰岛素皮下注射，仅用日剂量的1/4即可。原使用正规胰岛素者，在术日晨同样应降低皮下注射剂量。,手术中给予胰岛素以静脉途径为宜，优点是起效快、效果确实、便于调控。除非应急情况下少量推注外，不主张单次给药，应配成混合液滴注。对各个病人的使用量没有定规，必须经常测定血糖以调整胰岛素用量。,一般以胰岛素1U与2.56g葡萄糖的比例配制混合液输入，将尿糖控制在或+为理想，如尿糖有增高趋势，按其每增加一个+，增加胰岛素4U左右。在了解尿糖的同时，血糖的监测也不可忽略。一般讲血糖维持在13.9mmol/L（250mg/dl）以下较好，超过此限，可临时给予胰岛素2U，待下次血糖测定后再考虑进一步的治疗方案。,不论采用何种麻醉方法，应尽量避免手术期交感神经兴奋或使用交感神经兴奋药。在使用交感神经抑制药时，应防止低血压后发生低血糖的可能，如在临床中某些控制性降压的手术过程中应监测血糖。,急诊手术的麻醉必须根据病情与手术的紧迫性作出决定。手术前应尽可能全面了解病史