xxx-子宫腔积脓盆腔炎完整病历

住院记录姓名xxx家庭地址xx乡xxxx公司性别、女性、无岗位年龄62岁住院日2015-4-21-10:30出生地甘肃民勤经历采集日2015-4-21-10:30有无结婚已婚历史记录日2015-4-21-10:30民族汉族病史叙述者患者本人职业农民的信任度是可靠的主诉：绝经10年，阴道流液半年，加重5 d。现病史：患者10年前绝经，39年前置宫内节育器。 入院前半段无明显诱因阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部疼痛，阴道出黄脓样分泌物，在异味医院外进行消炎、对症治疗(中药、西药具体用药不详)，症状无明显缓解。 入院前5 d阴道有大量黄脓样分泌物，量大，腰困，伴腰痛，入院前1 d自觉腹痛剧烈，发热、精神差，来我院门诊就诊。 门诊彩超提示：右侧附件区囊实性肿瘤宫内避孕器具。 患者半年内体重无明显增减，饮食睡眠正常，二班正常。既往史：患类风湿性关节炎20馀年，否定急性慢性感染病史和接触史，无药物过敏史，无外伤史，否定手术史，预防接种史不吉利，无性病史。 其馀各系统检查无特殊疾病记载。系统审核：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难和哮喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病患者密切接触史。循环系统：双下肢无浮肿，无心悸、气短、心前区痛，咯血、紫绀、无晕厥，类风湿性关节炎史20馀年。消化系统：腹痛、腹胀、反酸、无喷气，无呕吐、腹泻、便血史。泌尿系：无尿频、尿频、尿痛、尿痛史，无肾毒性药物应用史，无无铅、汞化学毒物接触史及中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性感染史。造血系统：无头晕、乏力、反复鼻出血、牙龈出血、皮肤、黏膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统与代谢：不怕寒冷、怕热、多汗、食欲异常、口渴、饮酒过度、尿频、无头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统：无头晕、晕厥、抽搐、意识障碍和精神异常史。肌肉骨骼系统：无远指、趾关节肿胀、变形、疼痛、膝关节疼痛、运动障碍、关节脱位和骨折史。个人史：出生于当地，否认过地方性疾病流行区和疫区，无游历、无烟、酒等不良嗜好，无严重精神创伤史。月经结婚史： 52岁绝经，过去白带量少，无特殊气味。 21岁结婚，丈夫健在，孕1产1，子体健。家族史：家族中其他成员健康，与遗传性疾病史无类似史。体格检查T38.6 P92次/分钟R20次/分钟Bp120/75 mmHg一般情况：发育正常，营养中等。 意识清，自由体位，体检合作。皮肤黏膜颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，双下肢无浮肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿瘤，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头部：大小适中，无畸形、肿物、瘢痕、压痛，头发白皙光泽，分布均匀。眼部：正常大小，眉毛不脱落，睫毛不倒下，双眼浮肿，眼球不突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等圆，两侧光反应良好。耳部：耳廓无畸形，外耳道无脓、出血，乳突无压痛，听力稍差。鼻部：无畸形，无鼻翼煽动，无鼻塞，无鼻中隔偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，嘴唇无发绀和疱疹，无牙齿，牙龈肿胀，无出血、脓肿。 舌苔白，乱质淡红，舌头不颤，舌头伸向中间。 口腔黏膜无出血或溃疡。 扁桃体不肿胀，无脓性分泌物。 咽后壁无充血。 咽喉反射正常，悬念在中间。颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，无血管杂音，无颈静脉曲张，无异常动脉搏动，无甲状腺肿大，气管中心。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。 呼吸频率正常，节奏有规律。 胸壁无静脉曲张，皮下气肿。 双乳对称，乳房饱满，乳头凸，红肿，无压痛，无肿瘤。肺视诊：呈胸式呼吸，节奏和浓淡正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：回声正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音和声音两侧对称，未干，有湿罗音和擦音。心脏视诊：心尖未见异常搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间，锁骨中心线内侧1.5cm最强，无上举性搏动、震颤、摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。 锁骨中心线从前一条正中心线相距9cm。右边(广告)肋间左边(公分)2.0ii.2.52.04.03.0iv6.5v8.5听诊：心率92次/分，律齐，各瓣音区心音迟钝，A2P2，未闻及杂音，无心包擦音。周围血管病：阴性。腹部：视诊：腹部略隆起，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。 下腹部有压痛。叩诊：肝脾区无叩击痛，无过度回声或移动性浊音。听诊：肠蠕动35次/分，胃区无振动音，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。肛门：肛门未见肛裂、痿管、皮疹、外痔。脊柱和四肢：脊柱无畸形、压痛、叩击痛，肋脊角无压痛和叩击痛，远指、指关节肿胀、变形、疼痛、膝关节疼痛、运动障碍、杵指、外伤、骨折、无静脉曲张，双下肢无浮肿肌张力和肌力正常，甲床无微血管跳动，股动脉和肱动脉无枪击音桡动脉跳动正常，血管硬度无特殊。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射。病理反射：巴宾斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查德征、霍夫曼征阴性。 脑膜刺激症：颈项强直、蟹足症、布丁滑雪症阴性。妇科检查：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤，黏膜破裂，阴道黏膜充血，黄脓性臭白带，老年性宫颈，宫妊娠2月等活动不良，表面平滑，压痛，双侧附属区触诊不良，探针探查宫颈，大量脓性分泌物流出，恶臭。实验室和特殊检查彩超(2015-04-21门诊):右侧附属区囊实性团块宫内避孕器具。病历摘要患者xxx，女，62岁，因“绝经10年，阴道液半年，加重5 d”于2015-4-21入院。 患者10年前绝经，入院前半段阴道流液，发黄。 入院前1天腹痛，我院门诊“1、宫腔积脓2 .急性盆腔炎3，子宫内膜病变：子宫内膜癌？ 4、外阴炎”入院。 39年前放了宫内节育器。 过去患类风湿性关节炎20馀年。 入院时： T:38.6 BP120/75mmHg，腹平，有压痛。 妇检：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤，黏膜粗糙，裂纹，阴道黏膜充血，有黄色脓性臭白带，老年性宫颈，子宫孕2月大小，活动差，表面光滑，压痛，双侧附属区触诊不满意，探针探查宫颈，流出大量脓性分泌物，有恶臭。 彩超(2015-04-21门诊):右侧附属区囊实性团块宫内避孕器具。住院诊断：宫腔积脓2 .急性盆腔炎3、子宫内膜病变：子宫内膜癌？4、外阴炎5、宫内节育器具6 .类风湿性关节炎(稳定期)医生签字：第一次生病的记录2015-4-21-10:30患者xxx，女，62岁，因“绝经10年，阴道液半年，加重5 d”入院，因“急性盆腔炎”入我科。 患者10年前绝经，39年前置宫内节育器。 入院前半段无明显诱因阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部疼痛，阴道出黄脓样分泌物，在异味医院外进行消炎、对症治疗(中药、西药具体用药不详)，症状无明显缓解。 入院前5 d阴道有大量黄脓样分泌物，量大，腰困，伴腰痛，入院前1 d腹痛加剧，自觉发热，来我院门诊就诊。 门诊彩超提示：右侧附件区囊实性肿瘤宫内避孕器具。 患者半年内体重无明显增减，饮食睡眠正常，二班正常。入院检查： T38.6 P92次/mr20次Bp120/75 mmHg发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，表情痛苦，进入病房，自动体位，检查合作。 全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。 头五端正常，颜色红润，无眼睑浮肿，无巩膜黄染，结膜红润，双侧瞳孔等圆，反射光。 耳鼻未见异常，嘴唇发红，咽部未充血，扁桃体未肿胀。 颈软，气管中间，甲状腺不肿。 双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性啰音。 心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌柔软，下腹压痛，反跳痛阴性，未触及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 脊柱无畸形、压痛、叩击痛，肋脊角无压痛和叩击痛，远指、趾关节肿胀、变形、疼痛、膝关节疼痛、运动障碍、生理反射，未见病理反射。妇科情况：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤，黏膜粗糙，裂纹，阴道黏膜充血，黄脓性臭白带，老年性宫颈，宫孕2月等活动不良，表面平滑，压痛，双侧附属区触诊不良，探针探查宫颈，大量脓性分泌物流出，恶臭。实验室及其他检查彩超(2015-04-21门诊):右侧附属区囊实性团块宫内避孕器具。 初始诊断：宫腔积脓2 .急性盆腔炎3、子宫内膜病变：子宫内膜癌？4、外阴炎5、宫内节育器具6 .类风湿性关节炎(慢性期)诊断的依据1、绝经10年，阴道排液半年馀，加重5 d，置宫内避孕器39年。体检： T:38.6，P:92次/min，下腹压痛阳性，女性检查：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤，黏膜粗糙，裂纹，阴道黏膜充血，黄脓性臭白带，老年性宫颈，宫孕2月大小，活动不良，表面光滑，压痛，双侧附件区触诊不良，探针检查宫颈，大量脓性分泌物流出，恶臭。3、彩超(2015-04-21门诊):右侧附属区囊实性团块宫内避孕器具。鉴别诊断：1、急性阑尾：转移性右下腹痛，高热，血相高，可超声鉴别2、卵巢囊肿女性腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，b超可鉴别。3、子宫内膜炎：发热、腹痛、阴道分泌物增多，超声子宫未见异常4、单纯宫腔积液：单层子宫内膜薄，宫腔积液厚度一般为5 mm，超声表现为纯囊性无回声肌状声像，临床排出少量清液。5、子宫内膜癌绝经后阴道出血较多，可通过诊断性刮宫来鉴别。医生签字：诊疗计划2015-4-24-10:30诊断计划1、血液检查程序PT、APTT、血型、尿检查程序2、HIV TP HCV；3 .调查生物化学全部项目4 .心电图检查5、必要时复查彩超二、治疗计划：1 .消除病因2 .广谱抗生素、联合用药。3、引流扩张宫颈管置管引流；4 .必要时接受刮痧和手术治疗。医生签字：2015-4-21-11:00宫腔引流术患者将膀胱排气后，在妇检床上取膀胱的切石位置，用消毒纱布球沾上肥皂水擦拭外阴部，用生理盐水冲洗，擦拭棉球，再用稀碘液擦拭外阴部，窥视宫颈，用碘伏消毒宫颈，用宫颈钳夹住宫颈， 沿宫屈度探针在宫颈内约2cm处有抵抗感，稍微转动探针，流出大量浓厚、恶臭、棕色脓液，沿宫轴方向稍微用力插入探针，宫腔深度为9.0cm，退出探针，用扩张器将宫颈扩张至5号，引流畅术后血压120/75mmmhg。 为方便宫腔引流，使患者半卧位。医生签字：副主任医师xxx检验室记录2015-4-22-8:30副主任医师XXXX检查室：病史报告：患者XXXX，女，62岁，因“绝经10年，阴道液半年，加重5 d”入院，门诊以“宫腔积脓”入院。 患者10年前绝经，入院前半段阴道流液，发黄。 39年前放了宫内节育器。 过去患类风湿性关节炎20馀年。 入院时： T:38.6 BP120/75mmHg，腹平，有压痛。 妇检：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤，黏膜粗糙，裂纹，阴道黏膜充血，有黄色脓性臭白带，老年性宫颈，子宫孕2月大小，活动差，表面光滑，压痛，双侧附属区触诊不满意，探针探查宫颈，流出大量脓性分泌物，有恶臭。 彩超(2015-04-21门诊):右侧附属区囊实性团块宫内避孕器具。入院检查：患者入院后用抗生素消炎，并宫腔引流，今天仍发热，精神差，腹痛，阴道流动物少。 血