痤疮的治疗进展ppt课件

痤疮治疗的近况和进展，解放军第xxx医院皮肤科，病理生理学因素主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关，痤疮发生的基本病理生理基础是皮脂腺的快速发育和皮脂过剩分泌， 皮脂腺的发育直接受雄性激素支配，进入青春期后雄性激素，特别是睾酮水平迅速升高，睾酮在皮肤中通过5-还原酶的作用转化为双氢睾酮，后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合促进皮脂腺发育，产生大量皮脂主要蜡酯、甘油三酯和少量固醇和胆固醇组成，痤疮患者皮脂中蜡酯含量高，亚油酸含量低，亚油酸含量降低减少毛囊周围必需脂肪酸，促进毛囊上皮角化。 病理生理学因素、毛囊皮脂腺导管异常角化是另一个重要因素粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大，这种扩张继发于异常角化的角层细胞。 在毛囊漏斗下部，角质形成细胞中的板层粒子减少，取而代之的是大量的张力丝、桥粒和含脂体，该角质细胞难以脱落，角质层变厚，角质物堆积，毛囊皮脂腺导管堵塞，皮脂排出受到阻碍，形成角质栓即微粉刺。 病理生理学因素，大量皮脂分泌和排泄障碍继发细菌是毛囊中存在的多种微生物，如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和富马孔菌，其中痤疮丙酸杆菌是最重要的，该菌是厌氧菌，皮脂排泄障碍恰好为此创造了良好的局部厌氧环境， 痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂肪酶分解皮脂中的甘油三酯，产生游离脂肪酸，后者是引起痤疮炎症性障碍的主要因素。 痤疮丙酸杆菌还产生多肽类，使中性粒细胞趋化因子化，激活补体，使白细胞释放各种酶类，诱发或加重炎症。 病理生理学因素除上述因素外，部分患者痤疮的发生与机体免疫状况等有关，特别是在一些特殊类型的痤疮，如聚合性痤疮和爆炸性痤疮中，免疫反应起着重要的作用。 痤疮分级，根据痤疮皮肤损伤的性质和严重程度对痤疮进行三度、四级：一级(轻度):仅痤疮二级(中度):痤疮外炎性丘疹三级(中度):痤疮、炎性丘疹外脓疱四级(重度):痤疮、炎性丘疹、脓疱外结节、囊肿、瘢痕、痤疮局部治疗，局部清洗：清水的禁忌用手按住痤疮，刮除，还禁止使用油脂类、粉类护肤美容化妆品和含激素成分的软膏和膏剂。 维甲酸类，a)0.025%0.1%维甲酸奶油或凝胶：该剂调节表皮角质形成细胞的分化，溶解痤疮排出。 开始用药5-12d后皮肤有轻度刺激反应，有局部潮红、脱屑紧张和烧灼感等，但逐渐消失。 因此，从低浓度开始，每晚1次，避免光照刺激性增加，症状改善后，每周外用1次。 b)13-顺式维甲酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每天1-2次，维甲酸类，c )第三代维甲酸类药物：0.1%阿达怕林凝胶，每晚1次，有治疗轻、中等痤疮的好方法。 0.1%他用罗丁奶油或凝胶刺伤，第二天晚上使用一次减少局部刺激。 过氧化苯甲酰，该药为过氧化物，外用后逐渐释放出新的生态和苯甲酸，可以杀死痤疮丙酸杆菌、痤疮的溶解和收敛作用。 可配合2.5%、5%和10%不同浓度的洗涤剂、乳剂或凝胶，应低浓度应用。 含有过氧化苯甲酰5%和红霉素3%的凝胶可以提高疗效。 外用抗生素、红霉素、氯霉素、氯霉素，用酒精和丙二醇制备，浓度为1%-2%，疗效较好。 1%氯霉素磷酸酯溶液体系为不含油脂和酒精的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感痤疮患者。1%盐酸氯霉素溶液同样有效。 壬二酸：可以减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，特别是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及痤疮溶解作用，对不同种类的痤疮有效。 可制备15%-20%的乳膏外用，其不良反应为局部红斑和刺痛。 二硫化硒、二.5%二硫化硒洗涤剂具有抑制真菌、寄生虫和细菌的作用，能降低皮肤游离脂肪酸含量。 使用方法是清洁皮肤后，稍微稀释药液，均匀地涂抹在脂溢出的部分，约20分钟后用清水洗净。 5%10%硫磺洗涤剂：具有调节角质形成细胞分化、降低皮肤游离脂肪酸的作用，对痤疮丙酸杆菌也有一定的抑制作用。 痤疮系统抗生素治疗在许多定植微生物中，只有活痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应密切相关，因此选择对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是重要的起点。 除感染引起的炎症外，免疫和非特异性炎症反应也与痤疮炎症性障碍的形成过程有关，抑制痤疮丙酸杆菌的繁殖，考虑非特异性抗炎作用的抗生素优先。 痤疮的系统抗生素治疗，根据抗生素药代动力学，四环素类优先，次大环内酯类、其他复方新碱和甲硝唑等也可以适当使用，但不选择-内酰胺类抗生素。 四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌敏感性低，第二代四环素类药物如米诺环素、多氧环素和四环素应优先选择，两者不应互相替代。 当前全身性感染，主要或常用的抗生素，如克拉霉素、红霉素、左氧氟沙星等应不予选择。 痤疮系统抗生素治疗、药物剂量和疗程通常米诺环素和氧环素每日剂量为100-200mg，可分1次或2次口服四环素每日1.0g，空腹2次口服红霉素1.0g，分2次口服疗程超过6周，但不得超过12周。 痤疮的系统维甲酸治疗、口服异维甲酸的特征：1)严重的结节性痤疮及其变异形态2 )伴有瘢痕形成的炎症性痤疮3 )对以下治疗无效的中度到重度痤疮联合疗法3个月全身应用四环素者4 )伴有严重心理应激的痤疮患者(毁容恐惧症)5) 革兰阴性菌毛囊炎6 )需要频繁复发的反复和长期全身应用抗生素者7 )因某些原因需要痊愈的少数患者，痤疮的系统维甲酸治疗，常用量为0.25-0.5/kg/d，为减少副作用，量不得超过0.5/kg/d。 疗程取决于患者的体重和每天的剂量。 最小累积剂量以60mg/kg为目标，但累积剂量达到60mg/kg也得不到满意的疗效时，可增加到75mg/kg。 但是，即使一次性粉刺完全除去，如果在未达到60mg/kg时停止使用异维甲酸，永久性治愈的概率会显着降低。 所谓冲击疗法，也有每月前7天，每天使用0.5g/kg的方法，该方法曾经在全疗程结束后对复发者、慢性、病程拖延和治疗抗痤疮患者有较好的疗效。 系统维甲酸治疗不良反应、畸形胎儿作用：治疗前月应严格避孕，治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。 治疗过程中如果怀孕就要流产。 抑郁症状：有抑郁病史或家族史的患者应慎重用药。 一旦发生情绪波动或抑郁症状，应立即停药。 其他副作用：主要皮肤黏膜干燥，暂时痤疮加重。 5%光敏，关节肌肉疼痛，夜盲，重度脱毛，血甘油三酯可能升高。 治疗开始前行肝功能和血脂检查，治疗一个月后复查。 长期大量应用可能引起骨髁畸形，如骨增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松、系统维甲酸治疗副作用、异维甲酸不能与四环素类药物同时应用，皮质激素也不能系统应用，两者可能共同诱发颅内压上升维生素脂也可以替代异亚乙酸，但口服吸收稍差，效果慢，副作用较轻。痤疮激素治疗，雌激素：雌激素和孕激素2种，目前认为男性激素对痤疮的发病有一定作用，女性中严重痤疮患者，男性激素水平高，男性激素活动旺盛的表现(皮脂溢出，痤疮，多毛，男性激素源性脱毛： SAHA ) 伴有或存在多囊卵巢综合征(PCO )时，应尽早应用雌孕激素治疗。 对于迟发痤疮和月经前痤疮明显恶化的女性患者，也可以考虑并用避孕药。 美国FDA批准15岁以上的女性治疗痤疮。 口服雌激素治疗痤疮的作用机制：1)雌激素： a )减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏性激素结合球蛋白合成(SABG )，降低血清中的活性雄激素浓度，起到抗皮脂分泌作用。 b )雌激素可增加SHBG的量，减少游离睾酮的量c )雌激素有缩小皮脂腺体积，抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用，口服雌激素治疗痤疮的作用机制：2)孕激素a )为5还原酶抑制剂， 有负反馈抑制作用的降低血浆中睾酮和脱氢睾酮的量的b )能抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化为睾酮的c )醋酸环孕酮能阻断雄激素及其受体结合的3 )雌激素和孕激素直接作用于毛囊皮脂腺药物选择，达英35 (每片含醋酸环丙孕酮2mg丙炔雌酚35ug ) :自月经首日起每天服用1片，连续21天，停药7天，再次月经后连续21天，连续23个月有效，疗程34月。 皮脂溢出特别多的患者常用避孕药物治疗效果不佳，口服可于月经周期5-14天加用50-100mg醋酸环孕酮，疗效明显提高。 副作用包括少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适、颜面发红、体重增加、深静脉血栓、黄褐斑等。 其他抗雄激素治疗，安徒生：又称螺内酯，是醛固酮类化合物。 作用机制：1)竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌；2 )抑制5还原酶，减少睾酮向二氢睾酮的转化。 推荐剂量为1-2mg/kg/d，疗程为36月。 副作用为月经不调(发生概率与剂量呈正相关)、恶心、困倦、疲劳、头晕头痛、高钙血症。 孕妇失效。 不建议男性患者使用，使用后乳房可能会发育。 乳房的膨胀感等症状。 二甲双胍(二甲双胍):具有微弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断双氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，抑制皮脂分泌。 推荐剂量为200mg/次，tid，疗程为46周。 糖皮质激素的应用，使糖皮质激素抑制肾上腺皮质功能亢进，引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮质激素主要用于爆炸性痤疮和聚合性痤疮。 这些类型的痤疮常常与过度的免疫、炎症反应有关，因此暂时使用糖皮质激素起到免疫抑制和抗炎的作用。 但请注意糖皮质激素本身会诱发痤疮。 口服给药仅用于炎症严重的患者，少量短期使用。 糖皮质激素的使用方法：突发性痤疮，泼尼松龙维持20-30mg/d，46周，然后在2周以内慢慢减量，之后开始口服维甲酸。 聚合性痤疮和爆炸性痤疮在口服维甲酸治疗时病情恶化，泼尼松龙持续20-30mg/d，持续23周，其后6周内逐渐减量，同时停止口服维甲酸，或减量至0.25mg/kg/d，根据病情变化增减剂量泼尼松龙5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d每晚服用可抑制肾上腺素早晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。 月经前恶化的痤疮患者，从月经前10天开始，可以使用泼尼松龙5mg/d，直到月经来临。Fisher等人认为大量糖皮质激素具有抗炎作用，少量具有抗雄激素作用。 痤疮的中药治疗、中药治疗应分类论治，根据症状加减。 红丘疱疹型痤疮应清肺胃，脓疱性痤疮应治疗解毒散结，月经前痤疮应调整治疗方法，聚合性痤疮、治愈后色素沉着或瘢痕者应治疗活血散瘀法。 痤疮物理治疗、光动力疗法(PDT ) :激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，刺激光毒性反应、细胞死亡诱导、巨噬细胞释放细胞因子，促进皮损治愈达到治疗痤疮的目的。 目前临床采用单纯蓝光(415nm )、蓝光和红光(630nm )联合疗法及红光5-ALA疗法治疗寻常痤疮。 治疗方案：每周12次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126J/cm2，治疗为48次为疗程。 治疗中有轻微瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，无明显副作用。 实验证明，光动力疗法能在一定程度上抑制皮脂腺的分泌，减少痤疮和炎性皮损的数量，促进组织修复。 痤疮物理治疗、果酸疗法：果酸在自然界广泛存在于水果、甘蔗、酸奶中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不损伤表皮屏障功能。 果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力降低角质形成细胞的粘附性，加速表皮细胞的脱落和更新，刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。 果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良的反应也越大。 治疗方案：采用浓度20%、35%、50%、70%果酸(羟基乙酸)每24周治疗痤疮，4次为疗程。 炎性皮损和非炎性皮损有所减退，消退率为20-61%。 增加治疗次数可以提高疗效。 痤疮物理治疗、激光疗法1450nm激光、强脉冲光(IPL )、脉冲染料激光和光栅激光是目前治疗痤疮疤痕的有效方法之一，也可结合药物治疗。 1450nm激光是FDA批准治疗痤疮的激光。 强脉冲光帮助炎性痤疮后期红色痕迹消退。 格子激光对痤疮疤痕有一定改善。 其他治疗，1 )痤疮的切除是目前治疗痤疮的有效方法之一，但必须结合药物治疗，从根本上抑制痤疮的发生和发展，2 )注射结节/囊内皮质激素有助于迅速消除炎症，是治疗较大结节和囊肿的非常有效的方法，3 ) 囊切开引流对于非常大的囊肿，切开引流是避免未来皮损机械化和瘢痕形成的有效方法，采用痤疮分级治疗，一级：一般采用局部治疗。 只要粉刺，外用维甲酸类制剂是最佳选择。 具有角质剥脱、痤疮溶解、皮脂分泌抑制、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗手段。 2级：通常采用1级痤疮治疗方法，但炎性丘疹和脓疱较多，局部疗效差者可口服抗生素治疗。 这种痤疮也可以并用口服抗生素和外用维甲酸类制剂、蓝光、光力学、果酸疗法等物理疗法进行治疗。 痤疮分级治疗，3级：口服抗生素联合外用维甲酸类制剂，亦可同时使用氧化苯甲酰。 对于寻求避孕的女性和有妇科指针的女性的荷尔蒙疗法也有效果。 其他联合治疗方法(如红蓝光、光动力疗法等)联合治疗应注意四环素类与异维甲酸药物之间的相互作用和配伍禁忌以及光敏的发生。 效果不好的人可以单独口服异维甲酸治疗，同时也可以使用氧化苯甲酰。 系统使用抗生素需要3个月以上，需要加入过氧化苯甲酰等不产生细菌耐药性的抗菌制剂，可以防止和减少耐药性的发生。 痤疮分级治疗，4级：口服异维甲酸是这类患者最有效的治疗方法，可应用于一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多的人，也可以先用抗生素和外用氧化苯甲酰联合治疗，这些皮损明显