类风湿关节炎的诊治.ppt

类风湿性关节炎的诊断和治疗，类风湿性关节炎(RA )是一种以不明原因的关节炎为主的慢性免疫系统疾病，类风湿性关节炎(RA )的特点是重复性关节滑膜炎，通常多为对称性腕足等小关节病变。 RA在我国的发病率约为0.36%，男女比例为1:4，成年女性好发，内层：A型滑膜吞噬细胞b型滑膜成纤维细胞，RA的病理学研究滑膜是2层：滑膜内层滑膜下层、背景、滑膜成纤维细胞大量增殖侵蚀软骨、淋巴滤泡(生发中心)和血管成形RA发病和进展的重要环节。 其特征为反复性关节滑膜炎，通常多见于对称性手、腕、脚等小关节，类风湿性关节炎：滑膜成纤维细胞异常增殖，滑膜下层成纤维细胞分化为滑膜成纤维细胞，背景、正常关节、滑膜增生和关节囊肿、血管翳和软骨糜烂破坏、关节软骨和软骨下骨破坏、末期、 发生骨性强直的类风湿性关节炎影像改变的病理基础，类风湿性关节炎(RA ) :以关节慢性炎症为主要症状的系统性疾病发病机制尚完全明显残疾率高，目前根治方法RA的诊断和治疗一直是研究的热点，诊断思维主要依赖临床表现、自身抗体和x线改变。 以单关节炎为初发症状的一些不典型的类风湿性关节炎常常被误诊或误诊。 这些患者除血常规、尿常规、血沉常规、c反应蛋白、类风湿性关节炎因子、x线检查外，还可行核磁共振成像(MRI )早期诊断。 RA的早期诊断是指导治疗、改善预后的重要环节，早期RA的定义是风湿学界争议的问题，2003年EULAR会议提出了非常早期RA和早期RA的定义非常早期RA :病程不足12周的RA早期RA :病程为12周和2年的RA需要强调两者确诊RA的标准1 :美国风湿病协会(ara )于1987年修订的诊断标准早僵至少1h(6周)3个以上关节瘤(6周)腕、掌关节或近指关节瘤(6周)对称性关节瘤(6周)皮下结节手x线改变RF阳性*。 只要具备其中的4个以上就能确诊。 2 .确诊ra的标准2 :中国中西医结合学会风湿病专业委员会的诊断标准、实验室检查、RF :风湿因子抗环瓜氨酸(CCP )抗体核磁共振成像、风湿因子RF、研究已得到充分证实：风湿因子RF不是类风湿特异性自身抗体。 RF有IgM型、IgA型、IgG型、IgE型4种。 一般RF是指IgM型类风湿性关节炎因子，其敏感性最高，持续高滴度的RF，呈现RA活动，骨侵蚀发生率高，自身抗体的检测，自身抗体的检测包括抗核周因子抗体(APF )、抗角蛋白抗体(AKA )、抗瓜氨酸肽(CCP )等。 APF的特异性极高，可出现于RA的早期阶段，APF不仅有助于早期诊断，也有助于判断疗效和预后。 AKA是判断RA早期诊断和预后的指标之一，因为其出现在RA早期出现临床症状之前。 抗环瓜氨酸(CCP )抗体、抗CCP抗体在早期类风湿关节炎诊断中的敏感性为51%-66%，特异性为97%。 抗CCP抗体可作为RA血清学的早期诊断指标。 在有效的治疗期间，抗CCP抗体水平明显下降，抗CCP抗体成为临床判断疾病活动的指标，提示可以指导治疗。核磁共振成像、丹麦Ostergaard经过5年长期随访研究，在腕关节核磁共振成像检查中可以发现早期骨侵蚀，比常规x线片早2年显示骨侵蚀的变化，腕关节核磁共振成像检查在提示类风湿关节炎病变方面具有更高的敏感性， 有助于类风湿关节炎早期诊断的参考文献：第三届欧洲抗风湿联盟(EULAR )年会议事录，类风湿关节炎MR表现，MRI对检测类风湿关节炎早期病变和非典型病变具有相当价值的FSE序列T2WI， SE序列T1WI增强的脂肪抑制SE序列T1WI是显示关节充血的炎症性滑膜关节囊和腱鞘积液软骨变化、正常关节、滑膜增生和关节囊水肿血管翳及软骨糜烂、关节软骨及软骨下骨破坏、晚期、骨性强直、类风湿性关节炎影像变化的病理基础，平片、T1WI、T2WI压力脂、滑膜肥厚、积液、 软骨破坏、RA治疗药物情况非甾体抗炎药(NSAIDS )在改善病情的抗风湿药(DMARDS )糖皮质激素、生物制剂、基因疗法中甲氨蝶呤、呋喃西林能明显延缓病情的进展(氟米特、LEF )、背景、治疗总要求：目标明确(2)长期：阻止自己的免疫破坏自己的骨关节防止障碍，阻止自己的免疫反应破坏自己的器官系统防止致死。 RA的治疗目的是抑制和预防关节破坏，抑制和预防关节功能丧失，减轻症状，提高生活质量。 目前常用的治疗方法有非药物治疗药物治疗(非生物制剂、生物制剂)自体造血干细胞移植基因治疗晚期外科手术治疗、治疗、非药物治疗、心理治疗，注意消除焦虑，适合健康教育的身体治疗、功能练习设计、科学合理的关节能动和被动活动、理疗等。 作为非药物治疗的美国L.Lavelle发现无论是现在还是过去吸烟，RA症状(包括类风湿性关节炎、RF、关节障碍数)的危险性都比戒烟者低， 参考文献： l.lavellee0p 000105 efectosofkingdonrhimatoidarthritisdiseas药物治疗、RA非生物制剂生物制剂、RA治疗药物、1 :非甾体抗炎药物(NSAIDS :改善病情的抗风湿药物(DMARDS )其他：葡萄糖基因疗法中甲氨蝶呤、左邻苯二甲酸可明显延缓病情进展(氟胺、LEF )，背景： NSAID (非甾体抗炎药)1860年水杨酸1899年阿司匹林1950 s保泰松1960 s消炎痛1970 s伊布普罗萘普生、炎痛喜康1980 s智利、阿西美辛1980 s瑞力芬合成80年代以后的NSAID，疗效相当时，可减少副作用。 2000年来比赛的旧布(西乐葆胶囊)开始发售。 -以上NSAID分为传统NSAIDs-、传统NSAIDs分类(FDA ) 3种，乙酰水杨酸盐类：阿司匹林非水乙酰水杨酸盐类：水杨酸镁、水杨酸钠、 双水杨酸酯非水杨酸盐类：布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、萘普生、吡罗昔康、保泰松、双氯芬酸、芬酸、苯乙烯酸、托布丁等。 美国食品药物管理局，NSAIDs的应用范围，各种非感染性急性关节炎(国内患者1亿)非关节风湿性关节炎即软组织风湿性关节炎(每10人中有1人生病)发热、癌性疼痛、牙痛、痛经、胆痛、肾绞痛、运动性损伤、术后疼痛、http:/www.FDA.gov/cder/drug/infopage/cox2/default.htm#cox2，目前NSAID药物分类、阿司匹林、对乙酰氨基苯酚等1.COX-1抑制剂； 2 .倾向性COX-2抑制剂，例如美洛昔康、尼美舒利等3 .特异性COX-2抑制剂，例如塞西尔布、洛弗西布等。200504美国FDA最新分类(特异性环氧化酶-COX )，传统NSAIDs的应用和特点：用途广泛，用量多，仅次于抗生素生产大量药物镇痛抗炎作用抗风湿药第一线药物，作用快抑制前列腺素(PG )合成胃肠道、肾副作用明显， 传统NSAIDs的副作用，上消化道20-60% (内窥镜溃疡发生率15-30%)肝脏毒性肾脏损害(国外为3-5%，损伤多种多样，特别是老年人和长期给药后，有20%血液透析者给药史)血液系统障碍过敏性反应神经系统障碍其他胶囊内窥镜研究的临床提示， 健康志愿者服用传统的NSAID后，小肠粘膜损伤质子泵抑制剂(PPI奥美拉唑)无保护小肠粘膜的作用服用传统的NSAIDs (非选择性NSAIDs )后，有慢性贫血、腹痛症状， 提示可能与小肠损伤有关塞来昔布具有明显的“全消化道”安全性优势，GoldsteinJ、etal.EULAR2003、NSAIDs采用国外指南推荐，乙酰氨基酚(热情痛) 应用的治疗效果差者可并用或使用最低有效剂量的NSAIDs (包括选择性COX-2或非选择性NSAIDs )胃肠危险增加的患者可选择COX-2抑制剂非选择性NSAIDs胃肠保护剂，2005年，欧洲风湿病协会(EULAR)-OA 有胃肠道不良事件危险因素者-选择性COX-2抑制剂-需要非选择性NSAIDs胃肠保护剂、危险因素、长期镇痛治疗的患者应避免使用传统的NSAIDs，选择性COX-2抑制剂在治疗中优先考虑重度关节炎疼痛，需要NSAIDs治疗的老年患者应避免使用选择性COX-2抑制剂， 美国疼痛学会，美国老年病学会1.clinicalguidelineno.22.agspanelonpersistentpaininolderrsons，国际学术权威机构广泛推荐的被动-选择性NSAID的适应症、用法用量，成人急性疼痛：初用量400mg， 根据情况可知当天加入200mg次日200mgbid骨关节炎(OA)200mgqd类风湿性关节炎(RA)200mgbid家族性腺瘤性息肉(FAP)400mgbid、禁忌症：对胞嘧啶过敏，对氨基磺胺过敏应用NSAID时最有效的剂量是避免不必要的长期应用，RA非生物制剂治疗荷兰J.A.M.Wessels对MTX的疗效和叶酸代谢相关酶(MTHFR，DHFR )和载体(RFC ) 研究基因多态性相关性的基因型对mthffr1298aa或MTHFR677CC早期RA患者给予MTX治疗的临床效果，对基因型为RFC80GA或mthffr1298aa的早期RA患者给予MTX治疗的副作用较多， 发现胃肠反应尤其多见参考文献： J.A.M.Wessels等.0p 00098 fecicacysandtoxicityofmetherexateinearlyrheumatoiddrarstritiasesociationdwithinglene singenescodinfolf atepathwayenzymes .大会发言交流，二：改善病情的抗风湿药物(DMARDS )，DMARDS能控制RA的病情进展，应早期应用于出现症状不足3个月及明确诊断为RA的患者。 改善病情的抗风湿药物(DMARDS )、甲氨蝶呤(MTX ) :抑制二氢叶酸还原酶和甲酰基转移酶的活性，TNF-和白细胞介素-1(IL-1 )、IL-6等具有抗炎作用。 每周给药525毫克，肌肉注射或静脉滴注46周，疗效至少半年，是RA活动期的优先药物。 改善病情的抗风湿病药物(DMARDS )，柳氮磺胺吡啶：延缓关节破坏的进行。 常用量为24g/日氟米特：这是新型免疫抑制剂，疗效与MTX相似，能改善RA的临床症状，控制病情活动。 推荐剂量改为50毫克/天，3天后改为20毫克/天维持，2 :改善病情的抗风湿药物(DMARDS )、环磷酰胺(CTX):CTX多用于顽固且持续活动的系统症状较重的患者。 硫唑嘌呤(AZA ) :抑制细胞的合成和功能。 羟氯喹：该药多用于早期RA患者，剂量为400毫克/天。 金制剂、青霉胺、环孢素a、氮芥等具有抗炎和免疫抑制作用，有一定疗效。其他治疗、糖皮质激素生物制剂基因疗法、2004年会议热点对少量激素在RA中的应用进行评价。 对少量激素(泼尼松龙)在RA治疗中的作用、长期疗效和副作用等进行了多方面的研究，结果表明强调少量激素的应用，泼尼松龙的用量为(2.5-10)mg/d。 美国Pincus等人报道：极低剂量泼尼松龙(3mg/d )能明显改善RA患者的关节和全身症状。RA非生物制剂治疗、RA少量激素治疗、少量激素具有缓解RA骨破坏、改善病情抗风湿药物(DMARDs )的作用。 接受少量激素(7.5mg/d )后，RA患者糖尿病和高血压的发生率不增高。 少量泼尼松龙(5-7.5mg/d )可能提高骨质疏松症的发生率，但仍需进一步研究双盲随机试验。 同时补充钙剂和维生素d对患者有益。 不要只用少量激素治疗RA，而要用DMARDs控制病情。 严格把握适应症，慎重选择。 RA非生物制剂治疗尽管少量激素治疗RA比较普遍，但在认识和应用上仍存在争议。 糖皮质激素被用于关节腔内注射药治疗类风湿关节炎。RA非生物制剂治疗，2005年EULAR会议上，巴西J.Natour研究了三联苯关节腔内给药和全身给药对RA的疗效和副作用。 关节腔内给药比全身给药疗效好，副作用少， ACTH分泌抑制小参考文献： ur.0p 00016 poliarticularotionoridinjectionversystemicidinititiontrationthentermontrationofhreumatoidarthritition omizedcontrol ledstudy .大会发言交流、生物制剂、近年来在北美和欧洲销售了一些治疗RA的生物制剂，如肿瘤坏死因子拮抗剂和白细胞介素-1受体拮抗剂等。 加强RA的临床疗效，可以说生物制剂治疗关节炎的时代已经到来。 生物制剂，肿瘤坏死因子(TNF )拮抗剂白细胞介素-1受体拮抗剂(IL-1Ra )细胞毒t细胞相关抗原4IgG1(CTLA4Ig )抗r干扰素抗体(Anti-IFNg )抗肿瘤坏死因子抗体(Anti-TNF-) RituximabAbatacept Etanercept :可溶性人重组TNF受体P75与IgGFc链段的融合蛋白Infliximab:TNF-嵌合性单克隆抗体Adalimumab :重组人IgG1单克隆抗体、肿瘤坏死因子(tnn IL-1、NO、IL-2