类风湿关节炎课件.ppt

对风湿性疾病、类风湿性关节炎(RheumatoidArthritis，RA )进行主要内容讲解，概述病因发病机制的病理临床表现实验室和其他检查诊断标准的鉴别诊断治疗，RA是涉及周围关节的系统性炎症性自身免疫病。 主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎关节滑膜的慢性炎症、增生侵犯血管翳、关节软骨、骨骼和腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年妇女，患病率：在我国为0.32%0.36%，在欧美为1 %70%的RA患者活动期血清中存在慢性关节因子(rheumatoidfactor RF )，概述尚不完全清楚(1)感染因子：改变滑膜细胞和淋巴细胞基因表达，激活b细胞、t细胞和巨噬细胞，细胞因子分子模拟(molecular mimics ) 遗传趋势流行病学调查证明，一定的遗传趋势敏感基因： HLA-DR、HLA-DQ和HLA以外的基因与RA的发病发展有关，即RA是多基因疾病(三)激素，病因、机体免疫功能异常抗原(Ag ) 进入人th细胞活化分泌细胞因子等b细胞活化浆细胞分泌RF或其他抗体，形成免疫复合关节炎等炎症性病变抗原(Ag )滑膜的巨噬细胞活化，生成th细胞浸润il-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6， IL-8在滑膜细胞中出现异常凋亡过程，其发病机制为RA的基本病理变化滑膜(synovitis )急性期滑膜：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜：滑膜细胞增殖、间质层大量炎症细胞浸润、微血管翳(pannus ) 由于软骨和骨破坏性关节外病变的病理变化血管炎(vasculitis )内膜增生引起的管腔狭窄和类风湿关节炎是血管炎的表现，关节伸侧压迫部位的皮下组织、病理、关节结构中常见的蓝色箭头表示关节软骨。 80%患者发病于3550岁，女性：男=3:1病情缓慢，隐匿少数急剧慢性过程，反复发作的一般症状具有微热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要涉及小关节，尤其涉及手对称性多关节炎，临床表现、关节表现、 晨僵(morningstiffness )持续时间长，95%以上患者的症状活动指标之一的疼痛(pain )、压痛(tenderness )的对称性、持续性、最为腕关节、掌指关节、近指间关节肿胀(swelling )是关节腔内积液， 关节周围软组织炎症和滑膜肥厚引起的关节畸形(jointdeformity )末期，如关节强直、尺侧偏位、弯曲畸形等峰谷畸形颈椎病变的颈痛、活动限制、脊髓压迫肩、髋关节病变的局部疼痛和活动限制关节功能状态等级(美国风湿学会)，级：日常生活和各项工作可以做级：一般日常活动和某些职业工作，但参加其他项目活动的限制级：一般日常活动可以做。 参加某职业活动或其他项目活动的限制级：日常生活自立和参加工作能力受到限制，1 .类风湿性关节炎(rheumatoidnodules )多位于关节隆起和压迫部位皮下，提示RA病情活动2 .类风湿性关节炎可在任何系统中出现。 应注意，手指(趾)、眼、内血管3 .肺损伤肺间质病变的30%肺结节膜炎、关节外表现、类风湿性关节炎皮下结节、4 .心脏损伤心包炎是最常见的心脏损伤表现5 .胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等抗风湿药损伤6 .肾损伤本病的血管炎很少波及肾。 偶尔有临床报道。抗风湿药可引起肾损害7 .神经病变脊髓压迫：颈椎骨突关节风湿病变引起腕管综合征：正中神经受腕关节压迫多发性神经炎：小血管炎缺血性病变引起的8 .血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增加或减少Fetly综合征(Fetlysyndrome)RA脾大， 伴有中性粒细胞减少等干燥综合征(SJ grens syndrome，SS )，约30%40%RA的ra患者有继发性SS，表现为干燥性角膜炎和口干燥症，实验室和其他检查，血常规(bloodroutine )轻度贫血。 活动期血小板增加红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR )观察疾病活动性和严重度的指标c反应蛋白(Creactiveprotein，CRP )在观察疾病活动性和严重度的指标活动期血沉加快，c反应蛋白上升， 缓解后降低，自身抗体检查类风湿性关节炎因子(rheumatoidfacter，RF )多见于IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF，约70%的患者，其滴度与RA活动性和严重程度成比例，RF也可见于其他疾病，如其他结缔组织病、 肺结核和恶性肿瘤等5%健康人均可见低滴度RF，抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies AKA )抗核周因子(anti-perinuclearfactors，APF )抗体抗多角蛋白微纤维蛋白抗体(anti-filaggrinant ) 抗环鸟苷抗体(anti-cycliccitrulinatedpeptideantibody anti-CCP )上述各抗体对RA的敏感性低于RF，特异性高于90%，高于RF，有助于RA早期诊断，抗角蛋白抗体谱，名称阳性率(% )特异性(% ) rf607086 aka447390 APF 486692 AFA 476993 anti-CCP 478296、 RA相关自身抗体抗角蛋白抗体(AKA )抗核周因子(APF )抗角蛋白抗体(AFA )抗环肽抗体(anti-CCP )、其他免疫学检查、免疫复合体(immunocomplex，IC ) 70 %患者血清有各种免疫复合体， 特别是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement，c )急性期和活动期出现，患者血清补体伴有上升的血管炎者出现低补体血症，关节滑液(synovialfluid) ) )正常膝关节腔滑液在不超过3.5ml的关节有炎症时，滑液在正常滑液中的WBC200106/l多，黏度高的关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，黏度差类风湿关节活检呈血管炎变化，其他辅助检查，关节x线检查关节病变分期期关节端骨质疏松； 期关节间隙因软骨破坏变窄期关节面出现虫蚤样破坏性变化期关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直CT:x线片中未见骨破坏MRI :关节软组织早期病变ECT :全身骨骼和关节状况ECT是电子计算机断层(CT )与核医学示踪原理相结合的高度影像学检查、关节影像、x线、ECT、美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准的一些早期或不典型的患者，结合RA的临床特征，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析，诊断标准、RA分类标准(美国风湿病学会1987年)、 晨僵1小时(每天)，病程至少持续6周3或3个以上关节瘤，至少6周腕、掌指、近指关节瘤，至少6周对称关节瘤，至少6周皮下结节手x线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄) 血清RF含量上升满足4条以上，排除其他关节炎即可诊断为RA，鉴别诊断、强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS )主要侵犯脊柱，但对周围关节也有影响。 强直性脊柱炎特点：男性多主要侵犯骶骨关节和脊柱与基因HLA-B27有关90%95%患者RF为阴性。 银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA )皮癣后，多年后30%50%的患者表现为对称性多关节炎。 不同之处在于，本病更明显涉及远位指关节，表现为该关节的附着端炎症和指炎。 有骶骨关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。骨关节炎(osteoarthritis，OA )是退行性关节病，本病特征为发病年龄在50岁以上累及膝、髋等大负荷关节关节疼痛活动后加重，休息后明显减轻血沉正常，RF为阴性X线关节缘呈唇样增生或疣形成，关节痛风(gout )结缔组织病引起的关节炎，如SS、系统性红斑狼疮(SLE )等其他病因的关节炎：风湿性关节炎、反应性关节炎等，治疗，目的控制关节炎的发展，防止和减轻关节破坏， 保持关节相关功能促进破坏关节骨的修复措施：一般治疗、药物治疗、外科手术治疗等其中药物治疗是最重要的早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键，一般治疗、休息期关节刹车恢复期关节功能运动心理康复、药物治疗、(1) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs )作用机制：通过抑制加氧酶(COX )的作用减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。 COX有两种同工酶(COX-1，COX-2 )无法预防病程改变和关节破坏不良反应：胃肠反应、浮肿、血压上升、血细胞减少、凝血障碍、肝肾障碍等注意事项：剂量个体化，一种NSAIDs仅在充分使用12周后无效老年人应选择半衰期短的NSAIDs，DMARDs具有改善、缓解病情进展的作用，作用慢于NSAIDs，临床症状明显改善约需16个月，故又称缓释药RA，诊断后即开始DMARDs治疗。 甲氨蝶呤(MTX )优先，并以此作为联合治疗的基本药物。 如果患者无法承受MTX，则改变毫米或其他DMARDs，改变病情，改变抗风湿药物(diseasemodifyingantirhieumatdrugs，DMARDs )、药物、有效时间、(、月)、常用剂量、(、mg )、(、给药、根、毒性反应)、甲氨蝶呤、1、-、2、7.5、15、和、和、和、 请勿服用于、对氨基磺胺过敏者。复方、1、-、2、1020、1、次、/、日、口服、腹泻、瘙痒、可逆转氨酶上升、高、脱毛、皮疹、氯喹、2、-、4、250、1、次、/、日、口服、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒、性、心肌障碍、窦房结无效、功能不全、阻滞者、1 ，RA中常用的DMARDs，药物，有效，时间，月，常用量，mg，给药， 偶尔禁用皮疹、腹泻、视网膜毒性、窦房结功能，阻塞的人有、金诺芬、4、6、3、2、次、/、日、口腔炎、皮疹、骨髓抑制、抑制、血小板减少、蛋白尿等，但发生率较高、硫唑嘌呤、2、-、3、50、150、1、次、/、日、口服、骨髓抑制时有肝毒性、早、流感样症状(例如发热、胃、肠道症状、肝功能异常)、青霉胺、3、-、6、250750、1、次、/、日、口服、皮疹、口腔炎、味觉障碍、 骨髓抑制，偶有严重，自身免疫病，有、强抗炎作用，迅速DMARDs生效前发挥“桥梁”的作用，适用于有关节外症状的人或关节炎明显的人或急性发作者GC治疗RA的原则：不需要大剂量时使用少量剂量的短期使用者，不能长期使用的副作用：向心性肥胖、痤疮、感染并发或恶化、高血压、 高血糖、精神症状等，(三)糖皮质酮(glucocorticoid，GC )，1，雷公藤雷公藤多糖苷10mg20mg，tid，饭后服用不良反应：性腺抑制、胃肠反应、骨髓抑制、可逆性肝酶上升2，勺总糖苷600mg bid-tid副作用：大便次数多(4)植物药物，1 )生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-(TNF-)(1)infliximab是TNF-的单克隆抗体，(2)etanercept是重组人可溶性TNF-受体融合蛋白2，自体外周血干细胞移植，其他治疗，