《中医内科学》教学课件-郁证

郁证,普陀医院中医内科葛华迅,1.概念是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。2.临床表现主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻，失眠等各种复杂症状。现代医学疾病范围相当于西医学的神经衰弱，癔病及焦虑症、抑郁症、围绝经期综合征等,文森特梵高1853-1890,1890年7月27日，不堪忍受心理重压力的梵高拿着手枪走进了一个农民的田庄,他没有将左轮手枪对准自己的头部或心脏,而是朝自己的腹部开了一枪。然后他拖着沉重的脚步回到了自己的房间。当被人发现时,已是两天后的早晨了。他死了,年仅37岁。他临死前对提奥说:苦难永不会终结。,欧内斯特米勒尔海明威1899-1961,为了挣脱出焦虑与抑郁情绪，海明威曾不断寻求女人与烈酒的刺激，他跟许多女人有过关系，结过许多次婚,搬过很多次家。饮酒从红葡萄酒到威士忌，最后到伏特加，但是仍无济于事。他像只被凶恶老鹰穷追不舍的猎物,被追得走投无路、无处躲匿。在1961年夏日的一天,他终于用子弹结束了自己拼搏的一生。,“实话实说做的时间长了以后，做伤了。一到那个地方，化上妆，镜头对着你，光一亮，就开始心里不舒服，有一种生理上的厌恶。我也一直在跟心理医生沟通，心理医生跟我开玩笑说，你要重返人间。治病期间，我沮丧得没办法，连活着都没兴趣，对所有的事情丧失了信心。”,3.历史沿革：,内经“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”“愁忧者,气闭塞而不行”“疏其血气,令其条达,而致和平”金匮要略中对妇人脏燥、梅核气、百合病的证治作了专门论述，用甘麦大枣汤及半夏厚朴汤及百合地黄汤分别治疗，至今仍为临床沿用。,邵某某，女，35岁，教师。无悲自哭，涕泪交流，举发无常，胸闷太息，每于情绪激动而加重。证乃脏躁，治当和缓心气，解郁柔肝：太子参、朱茯苓各15克，夜交藤、淮小麦各30克，合欢皮、石菖蒲、仙灵脾各12克，甘草3克，大枣12枚。服12剂后云：已2个月未发。（按）脏躁证用甘麦大枣汤为常法，加太子参、合欢皮益气调肝，更为合辙。（朱良春用药经验集）,病案分析,三因极一病证方论：“郁不离乎七情”丹溪心法六郁提出“人身诸病，多生于郁”的著名论点，首倡气、血、火、食、湿、痰六郁之说，指出其中以气郁为先，并创立了六郁汤、越鞠丸等有效方剂。“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”郁证之病名首见于医学正传,张景岳提出“因病而郁”和“因郁而病”以及“郁由于心”等观点。景岳全书郁证按病因分为怒郁、思郁、忧郁三种明赵献可在治疗上重视木郁，“以一法代五法”，用逍遥散一方治其木郁，肝胆之气舒展则诸症自解，一直为后世习用。临证指南医案郁指出治疗当分气血新久，并指出郁证须配以精神护理。,一女许嫁后，夫经商二年不归，因不食，困卧如痴，无他病，多向里床睡。朱诊之，肝脉弦出寸口，曰：此思想气结也，药难独治，得喜可解，不然令其怒，脾主思，过思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则气升发，而冲开脾气矣。令激之大怒而哭，至三时许，令慰解之，与药一服，即索粥食矣。朱曰：思气虽解，必得喜，则庶不再结。乃诈以夫有书，旦夕且归。后三月，夫果归而愈。（名医类案）,病案分析,三.病因病机：1.郁怒不畅，肝气郁结2.思虑劳倦，脾失健运3.脏气素虚，耗伤心神,病机主要为气机郁滞，脏腑功能失调。初起以气滞为主，气郁日久，引起血瘀、化火、痰结、食滞、湿停等病理变化，多属实证日久伤血耗气，影响心、肝、脾、肾的功能，由实转虚。,四.诊断和鉴别诊断：1.诊断:根据临床症状，既往病史、除外器质性病变。以由于不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒善哭，或咽中如有异物为主症。病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且病情的反复常与情志因素密切相关。各系统检查和实验室检查正常，除外器质性病变。,病例：某男,47岁,某公司老总。因“发作性双下肢无力5年”,伴情绪低落,兴趣减退,心烦、失眠、1年多,加重1个月于2005年1月25日收入院。患者于1999年突发双下肢无力,不能行走,诊断不详,治疗2月后恢复。此后患者每年均有发作性双下肢无力,持续1-6月,3年内反复在各大医院神经内科及骨科中医科住院18次,作头颅和全脊髓MRI、脑脊液检查,胸腹部CT、全身PET等检查均未见异常,诊断一直不明确。2004年1月出现情绪低落,兴趣减退,失眠,心烦易怒,悲观厌世,工作能力下降,予氟西汀20mgqdpo,症状好转。,第四军医大学第一附属医院心身科,病例：2005年1月抑郁情绪又加重，不能工作，双下肢无力加重,不能行走,失眠,心急心烦,易激惹。查体:意识清楚,颅神经未见异常,双下肢肌张力降低,肌力3-级,四肢腱反射对称存在,未引出病理征；精神检查:明显焦虑抑郁,未引出幻觉妄想等精神病性症状,自知力存在。住院期间,有关检查均阴性可排除外器质性疾病,新斯的明试验阴性,诊断考虑躯体化障碍。给予口服抗焦虑抑郁药疗,心理治疗,半年后情绪恢复良好,能扶拐行走,1年后患者重返岗位,行走自如,随访3年无复发。,第四军医大学第一附属医院心身科,2.鉴别诊断：与虚火喉痹鉴别郁证中的梅核气应注意与虚火喉痹鉴别。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，严重梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以中青年男性发病较多，多因感冒、长期研究及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚感咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易于加剧。,与噎膈鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。,与癫病鉴别郁证中的脏躁一证，需要与癫证相鉴别。脏躁多发生于中青年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。,五.辨证论治：1.辨证要点:辨明受病脏腑与六郁的关系郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；虚证证型则与心的关系最为密切。,辨别证候虚实六郁病变，即气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结均属于实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。,2.治疗原则：理气开郁，条畅情志，怡情易性是治疗郁证的基本原则。对于实证，首先应理气开郁，并需根据是否兼有血瘀、食积、湿滞、痰结等分别采取活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。对于虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。,3.分证论治肝气郁结临床表现精神抑郁情绪不宁，善太息，胸胁胀痛痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行，苔薄腻，脉弦。证候分析情志所伤，肝失条达，故见症；肝气郁滞，气机不畅，气滞血瘀，肝络失和，故见症；肝气犯胃，胃失和降，故见症；肝气乘脾，见症，舌苔脉象胃肝胃不和之象。,治法疏肝理气解郁。方药柴胡疏肝散。疏肝行气解郁-柴胡、枳壳、香附理气和中-陈皮活血化瘀止痛-川芎、芍药、甘草,气郁化火临床表现性情急躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛、目赤、耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。证候分析气郁化火，火性上炎，循肝经上行，见症；肝火犯胃，胃肠有热，故见症；性情急躁易怒，舌苔脉象为肝火有余之象。治法清肝泻火，解郁和胃。方药丹栀逍遥散合左金丸散。,气滞痰郁临床表现咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，或兼胁痛，苔白腻，脉弦滑。证候分析肝郁乘脾，脾运不健，生湿聚痰，痰气郁结于胸膈之上，故见症；气失舒展则见症；经络郁滞，则见症，舌苔脉象为肝郁夹痰湿之征。,治法化痰利气解郁。方药半夏厚朴汤加减。降逆化痰-半夏、厚朴、茯苓利气散结-紫苏、生姜,虚证心神失养临床表现精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。证候分析由于不解，心气耗伤，营血暗亏，不能奉养心神，故见症；舌苔脉象为气郁血虚之象。治法养心安神。方药甘麦大枣汤加减。,心脾两虚临床表现多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，头晕神疲，食欲不振，舌质淡，脉细弱。证候分析劳心思虑，心脾两虚，心失所养，故见症；脾不健运，饮食减少，气血来源不足，故见诸症。,治法健脾养心，益气补血。方药归脾汤加减。补气生血-当归、黄芪补心益脾-枣仁、远志、龙眼肉理气醒脾-木香,阴虚火旺临床表现眩晕，心悸，少寐，心烦易怒，或遗精腰酸，妇女则月经不调，舌质红，脉弦细而数。证候分析脏阴不足，营血暗耗，阴亏则虚阳上浮，故见症；阴血亏耗，心神失养以及阴虚生热，虚热扰神，则见症；肾阴不足；腰府失养见症；阴虚火旺扰动精室，精关不固见症；肝肾失养，冲任不调，故见症。,治法滋阴清热，振心安神。方药滋水清肝饮加减。滋阴补肾-六味地黄丸清泄肝火-柴胡、山栀、丹皮,六.转归及预后郁证的各种证候之间，存在着一定的联系。属于实证的肝气郁结、痰气郁结等证侯，病久之后，若损伤心脾，气血不足，则可转化为心脾两虚或心阴亏虚；若损及肝肾，阴精亏虚，则转化为肝肾阴虚的证候。,实证中的气郁化火证，由于火热伤阴而多转化为阴虚火旺。郁证中的虚证，可以由实证病久转化而来，也可以由于忧思郁怒，情志过极等精神因素耗伤脏腑的气血阴精，而在发病开始即出现比较明显的虚证。病情较长的患者，亦有虚实互见的情况。一方面正气不足，或表现为气血不足，或表现为阴精亏损，同时又伴有气滞、血瘀、痰结、火郁等病变，而成为虚实夹杂之证。,陈某，女，32岁。因母病愁思不解，郁而生病。其证：心烦、头晕、失眠、胸胁苦满，午后低烧、欲手足贴近砖墙凉而始爽，饮食无味、口苦、时时太息，经期前后不定、量少、色紫、挟有血块。曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消癯、面颊色赤、舌红而少苔、脉弦赉赉。此乃肝郁化火，血虚不柔所致，又屡服苦寒之药，损伤脾阳，清阳不能升发，而阴火反乘上位。治仿东垣之法：,病案分析,粉葛根3g、升麻2g、羌活2g、独活2g、防风3g、白芍12g、生甘草6