《中医内科学》教学课件-肺痈

肺痈,问题,肺痈的病机是什么？肺痈分几个阶段辨证，如何辨？肺痈的治疗大法是什么。肺痈治疗为何强调“有脓必排”？肺痈哪一期是预后转折的关键期？如何判断？,概述,概念:指肺叶生疮，形成脓疡的一种病证。临床以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰、甚则脓血相兼为主要特征。,历史沿革金匮要略首见病名。“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。”,未成脓时，治以泻肺去痈，用葶苈大枣泻肺汤脓已成，治以排脓解毒，用桔梗汤始萌可救，脓成则死唐代备急千金方创用苇茎汤清热排脓。明清外科正宗初起在表者，宜散风清肺，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者，宜补肺健脾,肺痈所包含的疾病,与肺脓肿基本相同其它如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴有化脓感染的。,LungAbscess,病因病机1.感受风热风热上受，自口鼻或皮毛犯于肺，或因风寒袭肺，未及时表散，内蕴不解，郁而化热。2.痰热素盛平素嗜酒太过，恣食辛辣煎炸厚味，蕴湿蒸痰化热，或原由其他宿疾，痰浊瘀热蕴结日久，熏蒸于肺而成。,本病的主要病机为邪热郁肺，蒸液为痰，邪阻肺络，血滞为瘀，痰热瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。成痈的病理基础：热壅血瘀,灵枢痈疽：荣卫稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓,本病病理演变，分为4个阶段,初期肺卫同病恶寒发热咳嗽成痈期热痈血瘀，蕴酿成痈高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛溃脓期肉腐血败化脓，肺损络伤，脓瘍溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰恢复期可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程,诊断发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咳吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰；此外慢性病变还可见爪甲紫而带弯，指端呈鼓槌样。,胸部线摄片，肺部可见大片浓密炎症阴影或透亮区及液平面。支气管碘油造影，纤维支气管镜检查等，有助于肺痈的诊断。,类证鉴别与风温鉴别风温初起以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期难鉴别，但肺痈之振寒、咯吐浊痰明显，喉中腥味，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈可能。,辨证论治：1.辨证要点:1)辨别病期：根据病程的先后不同阶段和临床表现，辨证可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期以作为分证的依据。2)恢复期辨脓毒渐去与脓毒不净。3)辨正结合临床辅助检查,2.治疗要点1）根据病程，分期施治2)脓毒为邪气盘踞之根，应重视有脓必排3)化瘀谨防咯血，补肺重在清养。,3.分型论治初期临床表现恶寒发热，咳嗽咯白色粘沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔黄薄或薄白，脉浮数而滑。,治法清肺解表。方药银翘散加减。疏风清热-银花、连翘、芦根、竹叶宣肺化痰止咳-桔梗、甘草、牛蒡子解表-荆芥、豆豉、薄荷,成痈期临床表现身热转甚，时时振寒，继而壮热，汗出烦躁咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数。,治法清肺化瘀消痈。方药千金苇茎汤、如金解毒散加减。化浊行瘀散结-苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗清肺解毒消痈-甘草、芦根清火泻热-黄芩、黄连、山栀,溃脓期临床表现咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，苔黄腻，质红，脉滑数或数实。,治法排脓解毒。方药加味桔梗汤加减。排脓-桔梗化痰散结排脓-苡仁、贝母、橘红清热解毒-银花、甘草凉血止血-白芨,恢复期临床表现身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓痰渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短自汗，盗汗，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或咳嗽，咳吐脓血日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。,治法清养补肺。方药沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。滋阴润肺-沙参、麦冬、百合益气生肌-太子参、黄芪清肺化痰-象贝母、冬瓜子养阴止血-阿胶、白芨清热解毒排脓-桔梗、甘草,转归及预后凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；成痈期能得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防病情迁延生变。溃脓期是病情顺和逆的转折点。,七.预防与调摄在预防方面，凡属肺虚或原有其他慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；并禁烟酒及刺激事物，以免燥热伤肺。一旦发病，则应及早治疗，力求在成脓前得到消散，或减轻病情。,对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化，咳嗽情况，咯痰的色、质、量味，注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可根据肺部病位予以体位引流，入见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，按照咳血采取相应的护理措施。,饮食宜食清淡蔬菜，不宜过咸，忌油腻厚味。发热者，可予半流质，多吃水果，每天可用苡米做粥，并取鲜芦根代茶。禁食一切辛辣刺激物品，吸烟饮酒者，一律均须戒除。,八.总结肺痈的特征为咳吐大量腥臭浊痰。病因风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。辨证为病位在肺，属于实热证候，根据病理演变过程，可分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。,治疗应以清热散结，解毒排脓为主，针对不同病期，分别采取相应治法。一般而言溃脓期实病情顺与逆的转折点。,病案分析,胡某，女，36岁，农民一个月前鼻塞、流涕、咳嗽、低热，自服感冒药后，鼻