第九节 妊娠晚期出血.ppt

,妊娠晚期出血,一、胎盘早剥（一）概念,妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快的特点，若处理不及时，可危及母儿生命。本病在中医古籍中无相关记载。,3,1、病因,（1）孕妇血管病变（2）机械因素（3）宫腔内压力骤减（4）子宫静脉压突然升高（5）其他：有胎盘早剥史、高龄孕妇、吸烟、吸毒、代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤等高危因素,4,（二）病因病机,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血形成血肿，使胎盘自附着处剥离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性和混合性3种。,2、病理,5,胎盘早剥内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至浆膜层，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。子宫胎盘卒中时可影响子宫肌层收缩造成产后出血。严重的胎盘早剥可引发DIC、凝血功能障碍、肾功能衰竭及羊水栓塞等。,6,孕妇贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高。胎儿急性缺氧、新生儿窒息率、早产率、围生儿死亡率、新生儿后遗症（如神经系统发育缺陷、脑性麻痹等）亦升高。,3、对母儿的影响,7,8,Diagram,（三）临床表现,1、病史,详细询问孕妇有无妊娠期高血压疾病、慢性高血压、腹部直接受到撞击或挤压等外伤史，以及此次妊娠经过有无引起宫腔内压力骤减或子宫静脉压突然升高的危险因素等。,9,2、症状,度：多发生于分娩期，胎盘剥离面较小，患者无腹痛或仅有轻微腹痛。度：剥离面占胎盘面积1/3左右，主要表现为突发性持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后血肿大小成正比。度：剥离面超过胎盘面积的1/2，患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度与阴道流血量不成正比。,10,3、体征,度：贫血体征不明显。腹部检查子宫软，大小符合妊娠周数，胎位清楚，胎心正常；产后检查胎盘母体面见有凝血块及压痕即可诊断。度：无阴道流血或少量流血，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查子宫大于妊娠周数，宫底上升；胎盘附着处明显压痛，宫缩有间歇，可扪及胎位，胎儿存活。度：腹部检查子宫硬如板状，宫缩无间歇，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。,11,4、实验室及其他检查,（1）B超检查（2）实验室检查：全血细胞计数及凝血功能检查。度及度患者应做肾功能及二氧化碳结合力检查，并做DIC筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定）。结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验）。,12,13,Diagram,（四）诊断与鉴别诊断,1、辨病要点,根据临床表现，结合以上辅助检查，参考本病的好发因素，可作出诊断。,14,2、鉴别诊断,度胎盘早剥应与前置胎盘相鉴别，B超检查有助于鉴别。度及度胎盘早剥应与先兆子宫破裂相鉴别。,15,胎盘早剥危及母儿生命，须及时诊治。处理原则为积极纠正休克，及时终止妊娠，治疗并发症。,16,（五）治疗,1.纠正休克：开放静脉通路，迅速补充血容量，改善血液循环。最好输新鲜血，补充凝血因子和血容量。2.及时终止妊娠：一旦确诊度或度胎盘早剥，应及时终止妊娠。（1）阴道分娩：度胎盘早剥患者一般情况好，宫口已开大，估计短时间内能结束分娩者，可经阴道分娩。（2）剖宫产,17,3.防治凝血功能障碍（1）补充凝血因子（2）抗凝（3）抗纤溶4.防治肾功能衰竭5.防止产后出血,18,二、前置胎盘（一）概念,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内门，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。其临床特点是妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。据其临床表现属中医学“胎漏”等范畴。,19,20,Diagram,（二）病因病机,21,Diagram,1、中医病因病机,（1）病因,1）子宫内膜病变或损伤2）胎盘异常3）受精卵滋养层发育迟缓,22,2、西医病因病理,根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘可分为3类。,（2）分类,容易并发产后出血、植人性胎盘、产褥感染及早产及围产儿死亡率高。,（3）对母儿的影响,24,25,Diagram,（三）临床表现,1、病史,多次刮宫、分娩、子宫手术史，高龄、多胎、吸烟或滥用麻醉药物史。,26,2、症状,典型症状为妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血的时间、出血量的多少、反复出血的次数与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘初次出血多在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间和量介于两者之间。,27,3、体征,患者一般情况与出血量有关，人大量出血可见面色苍白、脉搏弱而快、血压下降等休克表现。腹部检查子宫软，大小与孕周一致，无压痛，先露部高浮，部分有胎位异常；有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音；临产时检查宫缩为阵发性。,28,4、实验室及其他检查,（1）B超检查：根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。（2）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘母面有黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘。,29,30,Diagram,（四）诊断与鉴别诊断,1、辨病要点,根据病史及临床表现，结合B超或产后检查，可作出诊断。,31,2、辨证要点,本病主要依据阴道流血的量、色、质，并结合兼症及舌脉进行辨证。,32,3、鉴别诊断,应与型胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着等疾病相鉴别。,33,34,Diagram,（五）治疗,治疗重在安胎止血。,35,1、中医治疗,（1）肾虚证主要证候：妊娠期，反复发作阴道少量出血，色淡质稀；头晕耳鸣，腰膝酸软，小腹空坠，小便频数；舌淡，苔白，脉沉滑尺弱。治疗法则：益气固肾，止血安胎。方药举例：寿胎丸(医学衷中参西录)。菟丝子、桑寄生、续断、阿胶。,36,（2）气血虚弱证主要证候：妊娠期阴道少量出血，反复不止，色淡红，质稀薄；神疲肢倦，气短懒言，面色晄白，腰腹坠胀，纳呆便溏；舌淡，苔薄白，脉滑无力。治疗法则：补气养血，止血安胎。方药举例：安胎饮(证治准绳)。当归、川芎、熟地黄、白芍、黄芪、阿胶、白术、茯苓、甘草、地榆、半夏、生姜。,37,（3）血热证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色深红或鲜红质稠；心烦少寐，口干咽燥，手足心热，溲黄便结，面红唇赤；舌红，苔黄，脉滑数。治疗法则：清热凉血，固冲止血。方药举例：清热安胎饮(刘奉五妇科经验)。山药、石莲、黄芩、黄连、椿根白皮、侧柏炭、阿胶。,38,处理原则是抑制官缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。,2、西医治疗,39,40,（1）期待疗法：适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、阴道流血不多、胎儿存活、一般情况良好的孕妇。,（2）终止妊娠：孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象