急性非静脉曲张性上消化道出血诊断与治疗.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血诊断与治疗,定义,急性非静脉曲张性上消化道出血，ANVUGIB(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率为(50150)10万，病死率为6一10,诊断,症状及体征*呕血、黑便*周围循环衰竭征象-头晕、面色苍白、心率增快、血压降低,内镜检查,*无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶*避免误诊：口鼻咽部或呼吸道病变出血吞入食管药物(如铁剂、铋剂等)食物(如动物血等)引起粪便发黑*对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,病因诊断,*消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症*非甾体消炎药(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物*少见病因：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy、胰腺、胆管病、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等,病因诊断,*重视病史与体征*内镜检查是关键（中国）2448h内（国际）224h内,有循环衰竭征象应先纠正,循环衰竭征象心率120次min收缩压30mmHg血红蛋白100gL时一般无需输血，60gL通常有输血指征对无组织缺血、冠心病或急性出血重症患者，Hb70gL为输血指征，输血目标为Hb达7090gL对838例重症患者的重症监护试验显示输血至7090gL的死亡率较输血至100120gL低老年或心血管疾病患者，对贫血的耐受性较差对有潜在心脏疾病者，Hb60100gL为输血指征,止血措施,内镜下止血*起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选*推荐对Forrest分级la一11b的出血病变行内镜下止血治疗,内镜止血方法,*药物局部注射*热凝止血*机械止血,内镜下止血,药物注射1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液热凝止血-高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波机械止血-各种止血夹,国际共识意见,关于Forrest11b（血凝块附着）*溃疡面有血凝块者，需冲洗使其脱落，并对病灶行适当治疗(级别：中，2b)*对溃疡面覆盖有血凝块者是否需行内镜治疗尚存在争议。虽然单独PPIs治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗(级别：中，2b)*目前黏附血痂的最佳处理方案仍存在争议,国际共识意见,*不推荐常规复查胃镜(级别：中，2b)常规复查胃镜系指在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头并行适当治疗1624h后所行的胃镜*再出血患者常规推荐行第二次内镜治疗,抑酸药物PPIs（1）,提高胃内pH值促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成避免血凝块过早溶解有利于止血和预防再出血,抑酸药物PPIs（2）,常用的PPls针剂：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑常用的H2RA针剂：雷尼替丁、法莫替丁,抑酸药物PPIs(3),止血效果：显著优于H2RA起效快、显著降低再出血发生率尽可能早期应用内镜检查前应用：改善出血病灶内镜下表现，减少内镜下止血需要内镜介入治疗后，大剂量应用降低患者再出血发生率及病死率静脉注射剂选择：推荐大剂量，如埃索美拉唑80mg静脉推注，8mgh持续输注72h，适用于大量出血患者常规剂量PPIs，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每12小时一次，实用性强，适于基层医院,止血药物,对ANVUGIB疗效尚未证实不推荐作为一线药物使用对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用,*选择性血管造影明确出血部位与病因同时行栓塞治疗*手术治疗,原发病的治疗,*抗幽门螺杆菌治疗、抗溃疡治疗*长期服用NSAIDs、阿司匹林者：推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂,国际共识意见,*急性溃疡出血者不推荐使用H2受体阻滞剂*急性溃疡出血者不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽*有高危征象者成功行内镜治疗后需静脉推注PPIs并维持治疗以降低再出血率和病死率,国际共识意见,患者出院后应每日口服一次PPIs，疗程根据患者的潜在病因而定(级别：低，1c)多数高危患者行内镜止血治疗后应留院观察72h以上(级别：低，1c)消化性溃疡出血患者应筛查H.pylori，阳性者应行根除治疗并确认效果(级别：高，1a),国际共识意见,*急诊胃镜示H.pylori阴性者应行复查(级别：中，1b)。急性出血时Hpylori假阴性率增加，25一55的患者出现假阴性*有消化性溃疡出血史且需NASIDs治疗者，推荐PPIs联合CO-2抑制剂以降低再出血风险，而非单独使用COX2抑制剂(级别：中。1b),国际共识意见,*接受小剂量ASA治疗的急性消化性溃疡