全科医疗中的循证医学.ppt

全科医疗中的循证医学,peixi001,引言,案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例在产科经常使用的226种方法中，临床试验或系统评价证明：20%有效或疗效大于副作用30%是有害或疗效可疑50%缺乏随机试验证据,案例二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,经验是不可靠的；医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。,启示：,循证医学的概念,普遍接受的Sackett等的定义:在疾病的诊治过程中，临床医生将个人的临床专业知识与现有的最好临床研究证据结合起来综合分析，为每个病人做出最佳医疗决策即为循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)。是最佳研究证据、临床经验和病人价值观的结合体,循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是一个循证实践的医学过程。强调医生对病人的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据；结合医生个人的临床技能和经验；并尊重病人的选择和意愿。三者缺一不可，从而使医生和病人形成诊治联盟，保证病人获得当前最好的治疗效果。,循证医学概念的表述：,对循证医学概念的理解,1、循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程三个方面的有机结合2、循证医学的核心是高质量的临床研究证据“证据”及其质量是实践循证医学的关键高质量的研究证据：采用了防止偏倚的措施，确保了试验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。高质量的系统评价（SR）结果或高质量的随机对照临床试验（RCT）结论，是EBM最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。,目前世界公认最好的临床证据的来源,3、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。4、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素EBM提倡医生在重视疾病诊断、治疗的同时，力求从患者的角度出发了解患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的疑虑与恐惧；疾病对机体与身心功能的影响；对诊断、治疗措施的期望与选择。,广义的循证观,是一个管理理念上的飞跃，强调作任何事情都应该：（1）以事实为根据循证决策（2）不断补充新证据与时俱进（3）后效评价实践效果止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性；注重决策质量，提高了决策的成本-效果。20世纪最后10年，循证医学一经问世，便很快从北美-欧洲-全球，带来临床医学和管理学上的一场革命。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医生的临床实践和临床科研都具有极为重要的意义。,循证（证据）,医疗实践必需遵循科学的原则和依据、不断寻找全世界范围内发展中的最佳诊治证据；而不是仅凭个人有限的临床经验、或墨守已过时的或不完善的理论、甚至是错误的理论和“经验”继续进行新的医疗实践。,最佳证据,迄今为止最新、最能反映事实的证据，这些证据可被并应该被未来更新、更好的“最佳证据”替代。就是说，即使是“金标准”的检验项目，也是相对的概念。循证医学要求选用经过临床研究机构用科学方法评价过的、最新、最为准确的新证据，而不采用尚未经过严格科学评价过的、仍处于研究阶段的“证据”。,循证医学决策模型,最佳证据,病人价值,临床经验,图1EBM是最佳证据、临床经验和病人价值的结合,循证医学证据的分类,依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据。,1、传统医学模式存在缺陷（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决策（3）零散的研究报告，注重短期疗效（4）病人不参与决策2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出（1）人口增长、年龄老化（2）高新技术、高档设备、高价药品,循证医学产生的背景,3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）传统教育方法的缺陷4、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术,EBM的产生,EBM的基础,素质良好的临床医生最佳的研究证据临床流行病学的基本方法和知识患者的参与及合作必要的医疗环境和条件,循证医学与传统医学的区别及联系,EBM的特点,传统医学以经验医学为主（自己的经验、医学知识、教科书、专家、杂志等等）多针对具体病人指导临床实践,循征医学经验医学与最佳证据结合对大样本采用科学的研究方法综合分析应用领域更广（预防、临床实践、临床经济分析、药物研究、卫生决策等等）,循征医学是对传统医学的发展与创新。,循证医学的目的,弄清疾病的病因和发病危险因素的证据，为疾病诊断和预防提供最为可靠的依据。提高疾病的早期诊断率和治愈率。提高医学资源的利用率。精选临床检查和治疗方案，降低医患双方的医疗费用，使患者得到最合理的临床医疗服务。,EBM的意义促进临床决策科学化，避免资源浪费；发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究；促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。,古希腊朴素的循证思想希波克拉底誓词：“生命是短暂的，艺术学无止境，机会稍纵即失，经验是不可信的，作出判断是困难的。”我国清代关于证据的论述：考证：利用有证据的研究或铁的事实，以解释古代孔夫子有关干预的论述。,循证医学产生的历史,循证医学的产生,1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础,（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。,1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关,（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。,2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据,、循证医学产生的标志,Evidence-basedmedicine:AnewapproachtoteachingthepracticeofmedicineJAMA1992,268:2420-2425-加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。,、循证医学先驱人物,ArchieCochrane（1909-1988）,（）ArchieCochrane英国医师主要著作及贡献：,1971年，在EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”-疗效与效益，健康服务中的随想,1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,（）DavidSackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（19931995）主要著作及贡献：,1980年代初期，DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicineHowtoPracticeandteachEBM（19972000）3Evidence-basedmedicine:WhatitisandwhatitisntBMJ1996,312:71-72,（3）IainChalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人,IainChalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价,循证医学的发展,1、疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标2、医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBM的发展3、循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM的发展4、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播5、循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；,（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物7、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”8、EBMEBHCEBS关注：医疗和临床实践医疗卫生领域的循证研究、教育与实践强调决策的科学性、成本效果，重视信息加工和第三方评价,循证医学的定位,循证医学是一种思想，而不是一门新的学科；循证医学与临床医学各专业关系密切；循证医学为临床流行病学的发展提供了新的武器。,循证实践,循证医学在医学诸领域的中应用：循证实践（Evidence-BasedPractice,EBP）,循证实践,循证心血管病、呼吸系统病等循证儿科疾病循证护理循证药学循证健康促进,第二节全科医疗中循证医学的实施步骤,“三要素”“四原则”“五步法”,循证医学“三要素”,实践循证医学的四个基本原则,（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策（3）关注实践的效果（4）后效评价，止于至善即“四原则”,实践循证医学的五个基本步骤,（1）提出明确的临床问题疑难药物选择疗效安全性从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题（2）系统检索相关文献，全面收集证据检索策略期刊检索网络检索检索相关的、现有的最好研究证据（3）严格评价，找出最佳证据真实性可靠性临床价值适用性根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性,（4）应用最佳证据，指导临床实践肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用尚无证据：进一步研究应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；（5）后效评价循证实践和结果终身继续教育（终身学习）提高临床水平改革服务质量评价实践后的效果和效率，进一步提高。临床医生在决策中必须评价（准确地估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分考虑病人的个体差异和可接受性。,提出临床问题,评价证据的真实性和可行性,将研究结果用于指导具体病人的处理,收集最好的研究依据,评估应用结果,全科医疗中循证医学的实施步骤,如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何依据病人的临床表现进行分类？如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用?疾病病因、诊断、治疗方案的选择及预后；某种新诊断或治疗措施的价值；某种新药物的临床应用,步骤1：临床上要解决的问题,步骤1：临床上要解决的问题,“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?,举例,临床问题的来源临床常见问题,如何构建临床问题例如：您可能遇到一位55岁的绝经后妇女，进行年度例行体检。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她发生乳腺癌的危险性也会增加，建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求您的意见？,如何构建一个临床问题,步骤2：证据的来源与检索,证据的来源期刊、电子光盘检索参考文献目录与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信电子数据库,步骤2：证据的来源与检索,证据的类型研究原著系统综述实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见检索方式：计算机检索与手工检索,信息检索和应用的步骤,MEDLINE/pubmed中国万方数据库,如何评价网上医学资源,评价标准：权威性(authority)时效性(currency)准确性(accuracy)：查准率（%）覆盖范围(coverage)：查全率（%）对初学者的忠告：从比较权威的网站开始，如MEDLINE网站开始或万方数据库开始。,循证医学文献的类型,Meta-analysisRCTSystematicreviewsCochranereviewsReviewofeffectsorclinicaltrails,证据来源原始研究证据,PubMed数据库Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。,证据来源二次研究数据库,Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。,证据来源期刊,循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。Bandolier单月刊，由NHS主办。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办循证卫生保健杂志（EvidenceBasedHealthCare）季刊，由英国出版。,证据来源指南,国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。,部分循证医学数据库,HealthcareSeries美国临床医生事实型数据库Ovid循证医学数据库：ClinicalEvidence、ACPJournalClub、ConchraneControlledTrialsRegister(CCTR)、CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)、DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)等。,循证医学的网络资源,循证医学在线：,循证医学的网络资源,Cochrane图书馆(,步骤3：严格评价证据证据的质量,步骤3：严格评价证据评价标准,评价包括三个层次：研究证据的真实性？临床意义的重要性?研究结果的适用性？,评价标准1：研究证据的真实性,内在真实度：对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫做内在真实度（internalvalidity）。外在真实度：同一疾病的同一或类似的多个单一的研究证据，在经过严格评价确定了具有良好的内在真实度的基础上，将其归纳在一起进行分析评价，所获得的真实性的结论，叫做外在真实度（externalvalidity）。如果内在真实度有问题，评价外在真实度就毫无意义。,评价标准2：临床意义的评价,评价标准3：临床适用性的评价,循证医学的最佳证据恰当的环境条件,临床应用,步骤4：应用证据指导决策,最佳证据应当尽快用以指导临床实践；无效或有害的证据应该立即停止使用；对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息。,将研究结果用于指导具体病人的处理,通常各种临床治疗指南都是经过评价、得以肯定的最佳证据，临床医生可以直接用来指导日常的实践。在使用证据之前，要考虑所获得的证据是否可以应用于自己的病人，以及他们的观念和期望。,步骤5：通过实践进一步提高,循证医学的优缺点,（一）优点将医学教育与临床实践融为一体；简单易学，有助于提高医生自学效果；促进各年资医生通力合作，为寻找最佳治疗方案而广泛交流，从而提高临床医生在做出临床处理决策时的自信心；患者可通过使用证据做出选择以求获得最佳方案。,循证医学的优缺点,（二）缺点要求花费一定的时间去学习和实践；需要花费一定的资金用于购置必需的设备；一些无经验的医生面对着检索到的不同证据常会无所适从。一些高龄医生不太熟悉电脑和使用数据库。,计算机检索手工检索,循征医学信息检索,,循征医学资源中心Cochrane协作网（）1993年国际Cochrane协作网（TheCochraneCollaboration，CC）在英国牛津正式成立。目前已建立了15个Cochrane中心。,ArchieCochrane,Cochrane协作网,中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。,,循证医学网站,循证医学研究方法,随机对照试验（RandomizedControlledTrials,RCT）,1、定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。,2、用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。随机对照试验必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床试验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程。目前国际上就一些常见疾病开展了国际性的大规模的随机对照试验，其中较为著名的是HOT试验（HypertensionOptimalTreatment，高血压最佳治疗方案随机对照试验)。,系统评价（SystematicReview,SR）,“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”-DavidSackettetal.2000,什么是系统评价？,（1）Systematicreview(SR)（2）全面收集全世界所有有关研究（3）对所有的研究逐个进行严格评价（4）联合所有研究结果进行综合分析和评价（5）必要时进行Meta-分析（一种定量合成的统计方法）（6）得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)（7）提供尽可能减少偏倚的科学证据,系统评价（概念的文字表述）,SR是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题（疾病/干预措施），系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，对所有的研究逐个进行严格评价，筛选出符合质量标准的文献，联合所有研究结果进行综合分析和评价（定性或定量合成分析），去粗取精，去伪存真，必要时进行Meta-分析(一种定量合成的统计方法)，得出综合可靠的结论。同时随着新的临床研究证据的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。,系统评价：循证医学的最佳证据寻找证据应首先应该去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。DavidSackett,2000,Cochrane系统评价,是Cochrane协作网协成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。因其质量控制措施非常严格，被公认为其平均质量比普通SR质量更高。其结果发表在Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary光盘和因特网)上。Lacet，JAMA等也发表CochraneSR，Medline收录CochraneSR摘要。目前CochraneSR主要限于RCT,Cochrane系统评价的特点,Cochrane系统评价一般系统评价资料搜集全面不一定全面质量控制措施完善不一定完善方法学规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时,Cochrane系统评价是EBM中最高质量的证据,（1）有完善的原始研究资料库提供资料（2）对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准（3）有不断更新的统一工作手册（4）各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学（5）有完善的系统评价培训体系（6）有健全的审稿和编辑系统进行质量把关（7）由权威统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究（8）有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应（9）不断更新，新证据发表后及时再版,Cochrane系统评价完成过程,（1）选题及在专业评价组注册题目（2）完成研究方案(Protocol)（3）送专业评价组编辑部审批（4）修改（5）接受发表（6）完成全文（7）送专业评价组编辑部审批（8）修改（9）接受发表（10）随时更新(update),Cochrane系统评价的指导思想,（1）以病人为中心（当今世界潮流）解决病人的问题（2）采用与病人密切相关的判效指标Patientoriented/Patientcenteredoutcome（3）以实践者（医生、政府决策者）作为主要读者语言尽可能简单明确易懂,系统评价内容和撰写步骤,（1）提出问题：临床重要并恰当可行的问题（2）背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题（3）纳入和排除临床研究的标准：范围适当（4）制定资料收集策略：尽可能全面（5）提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果（6）评价每个临床研究的质量（7）分析资料：包括统计处理、Meta-分析图表：（8）得出结果（9）讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义（10）结论,系统评价的意义与作用：,（1）增大样本含量，得出更为可靠的结论（2）解决寻找证据难的问题（收集全世界零散的有关研究）（3）对证据的质量进行了严格评价（4）结论简单明了，方便了一线临床医生的应用（5）目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定临床指南和政府决策的依据（6）卫生技术评估（HTA）及药物评价均应采用系统评价原则,技术指标的评价的基本步骤,确定要评价的项目或者技术制定评价项目的计划书选择病例和收集标本检测和质量保证数据的统计分析结果与已报告的文献比对，分析改进撰写及发表论文,选择病例的要求,病例组是否包括各型病例（典型、不典型病例，早、中、晚期病例，治疗前及治疗后的病例）。对照组是否包括了易与该病混淆的其它病种的病例。,正确选择研究对象,研究对象的选择十分重要，否则的出的结果不可避免的产生偏有倚。如肿瘤标志物的临床评价，如果仅选择晚期病人，其敏感度就会偏高；对照组如仅选择正常人群则特异度肯定偏高。有学者认为对照组应选用无目标疾病的其他病例（尤其易与目标疾病混淆的病例），正常人一般不宜列入对照组。另外对照组年龄、性别的组成应与病例组相近。无论病例组或对照组，样本含量均应在30例以上。,正常参考范围,正常参考范围是判断诊断性试验的结果是正常还是异常的重要依据，如果正常参考范围上、下限确定不合理，必然直接影响到诊断性试验的临床解释。正常参考范围的确定包括正常人群的选择、样本数量的确定、测定方法的标准化、数据的正确处理等等。目前较理想的方法是采用接收器工作特征曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC曲线）来确定，这时试验的敏感度及特异度处于比较理想的状态。,评价诊断性试验的指标,敏感度；特异度；阳性预测值；阴性预测值；诊断指数；诊断效率；阳性似然比；阴性似然比。,表181四格表的排列,评价指标的计算,敏感度a/(a+c)特异度d/(b+d)阳性预测值a/(a+b)阴性预测值d/(b+d)诊断指数敏感度特异度诊断效率(准确度)(a+d)/(a+b+c+d)阳性似然比敏感度/(1特异度)阴性似然比(1敏感度)/特异度,灵敏度(sensitivity）真阳性率(真患者)试验检出已被金标准确定为患者的能力a/(a+c)特异性(specificity)，真阴性率(非患者)试验排除已被金标准确定为非患者的能力d/(b+d)阳性预测值(negativepredictivevalue)阳性试验的事后概率，某检验为阳性时被检者患病的概率a/(a+b)。准确性(accuracy)阴性试验的事后概率，某检验为阴性时被检者未患病的概率d/(c+d)。,阳性试验似然比,阳性试验似然比(positivelikelihoodratio,+LR)患者试验真阳性比例与非患者试验假阳性比例的比值，表明试验阳性时，患病与不患病机会的比值。比值越大(如10)，患病概率越大，试验越好。+LR=灵敏度/（1-特异性）=a/(a+c)/1-d/(b+d),阴性试验似然比,阴性试验似然比(negativelikelihoodratio,-LR)患者试验假阴性比例与非患者试验真阴性比例的比值，表明试验阴性时，患病与不患病机会的比值。比值越小(如0.1)，不患病的概率越大，试验越好。-LR=(1-灵敏度)/特异性=1-a/(a+c)/d/(b+d),各指标结果,敏感性(SEN)=a/(a+c)=731/809=90%特异性(SPE)=d/(b+d)=1500/1770=85%阳性似然比(+LR)=SEN/（1SPE）=90%/(185%)=6阴性似然比(LR)=(1SEN)/SPE=10%/85%=0.12阳性预测值(即验后概率)=a(a+b)=731/1001=73%阴性预测值=d/(c+d)=1500/1578=95%患病率(即验前概率)=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=32%,验前概率和验后概率,临床医师对就诊者可能患何种病的初步印象的量化指标，称为验前概率(pretestprobability)，验前概率的大小在总体上必须符合该病的患病率，因此，在进行计算时，验前概率等于该病的患病率；结合诊断试验的结果，得出就诊者患病可能性大小的估计称之为验后概率（posttestprobability），也称为预测值。,验后概率,患病率(即验前概率)=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=31%验前比(pre-testodds)=患病率/(1患病率)=31%/69%=0.45验后比(post-testodds)=验前比阳性似然比验后概率(post-testprobability)=验后比/(验后比+1),分层分析及验后概率,ROC曲线与临界值判断,ROC(Recieveroperatorcharacteristiccurve,ROC)受试者工作特征曲线敏感性、特异性、诊断指数和诊断效率ROC曲线可以综合分析，使敏感度和特异度处于最满意状态。,ROC曲线的作法,测定结果案组分层，分别计算敏感段和特异度以真阳性为纵坐标，假阳性（1-特异性）为横坐标，以各层的敏感性和特异性的交会点连线离左上角最近的一点即为临界值。,血清铁蛋白水平的阳性似然比,甲状腺功能低下与血清T4水平,两种实验方法的ROC曲线,一就诊者因疑为缺铁性贫血而就诊，血清铁蛋白检测结果为14mmol/L，试问该就诊者患缺铁性贫血的可能性有多大?根据缺铁性贫血的流行病学资料，缺铁性贫血的平均发病率约为30%，即验前概率为30%，则根据上述公式计算：验前比=0.3/(10.3)=0.43难后比=0.4352=22.36验后概率=22.36/(22.36+1)=0.957即该就诊者患缺铁性贫血的可能性为95.7%。同样，可算出一个血清铁蛋白为92mmol/L的就诊者，其患缺铁血贫血的可能性仅为14%。,Meta分析,一、概述（一）定义Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。,一、概述,（二）Meta分析的目的增加统计学检验效能定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性寻找新的假说和研究思路,（三）进行Meta分析的指征需要作出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；目前没有能力开展大规模的临床试验；有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；研究结果矛盾时。,一、概述,二、Meta-分析的基本步骤,提出问题，制定研究计划检索资料选择符合纳入标准的研究纳入研究的质量评价提取纳入文献的数据信息资料的统计学处理敏感性分析形成结果报告,步骤1：提出问题，制定研究计划,提出问题针对具体的临床问题可能得到回答问题的构成要素：简明、准确、具体,步骤1：提出问题，制定研究计划,制定研究计划书研究目的研究现状和意义文献检索的途径和方法文献纳入和剔除的标准数据收集的方法数据统计分析步骤,步骤2：检索资料,预检索计算机检索结合手工检索包括所有可能的资源不限于标准的期刊(如可能包括未发表的资料)所有的语言-而不仅仅是英文有明确的检索策略，并在综述中说明应用了哪些数据库检索了哪些主题词可以根据这些能重复你的结果尽可能获得所有相关文献的全文,步骤3：选择符合纳入标准的研究,纳入标准研究对象研究设计类型暴露或干预措施研究结局研究开展的时间或文献发表的年份和语种样本量随访年限,步骤3：选择符合纳入标准的研究,纳入标准过严的弊端可能符合要求的文献很少，失去了做Meta分析的意义纳入标准过宽的弊端可能大大降低Meta分析结果的可靠性和有效性,步骤4：纳入研究的质量评价,真实性的评价内在真实度外在真实度临床意义的评价临床适用性的评价偏倚的来源,步骤5：提取纳入文献的数据信息,研究出处、研究者研究的内容研究设计类型、方法研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准干预措施：干预及方法、时间、随访期结局的测量：指标、测定方法、质控结果数据、图表结论,步骤6：资料的统计学处理,制定统计分析方案选择适当的效应指标纳入研究的异质性检验模型选择及统计分析效应合并值的假设检验与统计推断采用图表表示各个独立研究及效应合并值点估计、区间估计,步骤6（3）：纳入研究的异质性检验,异质性检验的目的：检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）。各研究的结果同质，可以采用固定效应模型；各研究的结果不同质，可以采用随机效应模型或放弃Meta分析；异质性检验的统计量在界值附近，最好同时采用上述两种模型分别进行计算后做出分析判断。异质性检验的方法：Q统计量检验法,步骤6（4）：模型选择及统计分析,计算很多计算机软件可以实现。比较权威而且免费：Revman/cochrane/revman.htm常用软件SAS,STATA等。,步骤6（4）：模型选择及统计分析,步骤6（6）：采用图表表示Meta分析研究结果,步骤7：敏感性分析,敏感性分析的目的用于评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性,步骤7：敏感性分析,敏感性分析的方法按不同研究特征对纳入的文献进行分层Meta分析，比较合并效应间有无显著性差异；采用不同模型计算效应合并值点估计和区间估计，比较合并效应间有无显著性差异；从纳入研究中剔除质量相对较差的文献后重新进行Meta分析，比较前后合并效应间有无显著性差异；改变研究的纳入和剔除标准后，对纳入的研究重新进行Meta分析，比较合并效应间有无显著性差异。,步骤8：形成结果报告,课题研究的背景和对象；资料检索的方法；统计分析的方法；结果报告；讨论。,偏倚的种类和控制,（一）偏倚的种类发表偏倚阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或投稿后不易发表造成对干预效果的片面夸大文献库偏倚检索策略或检索工具不具有代表性纳入标准偏倚筛选者偏倚,偏倚的种类和控制,(二)偏倚的测量敏感性分析进行彻底的敏感性分析，是检查上述偏倚的最佳途径；如果敏感性分析前后结果差别不大，表明最初的Meta分析的结果较为可靠；如果分析前后的结果不一致，则在解释结果和下结论时应慎重，提示可能有潜在的因素影响，需进一步研究明确。,偏倚的种类和控制,(二)偏倚的测量漏斗图（funnelplot）以效应值作为横坐标，样本含量作为纵坐标绘制散点图；如果没有偏倚，该散点图会像一个倒置的漏斗；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在；通常不被发表的是样本含量较小的阴性结果的研究，因此散点图的左下角缺失而不对称。,偏倚的种类和控制,(二)偏倚的测量失效安全数（Fail-safenumber，Nfs）通过计算假如能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即Nfs，用来估计发表偏倚的大小。Nfs越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。,Nfs0.05=(Z/1.64)2-SNfs0.01=(Z/2.33)2-S,偏倚的种类和控制,(三)偏倚的控制减少发表偏倚减少文献库偏倚减少纳入标准偏倚减少筛选者偏倚,附：循证医学应用实例,题目：在成年人通过节食降低体重治疗高血压Dietingtoreducebodyweightforcontrollinghypertensioninadults作者：BrandMB,MulrowCD,ChiquetteE,etal.背景和目的：评价与普通饮食和降压药物相比，减肥饮食对于控制血压和预防高血压的发病率和死亡率是否更有效。,少吃！,检索策略:1997年11月检索了MEDLINE和Cochrane图书馆。1998年6月纳入了该领域专家所知的试验。纳入标准：纳入的试验必须满足以下标准：1）随机对照试验，一组接受减肥饮食，另一组为正常饮食或降压药物治疗。2）能正常活动的成人平均收缩压至少140mmHg或/和舒张压90mmHg。3）采取的措施为限制热能的饮食以降低体重（因为降低体重的效果不能被独立，所以除外了同时进行多种生活方式改变的试验。4）试验结果包括体重的降低和血压。,资料收集和分析:两名评价员使用该评价专用标准表格分别独立摘要试验。分析的主要方式为计量分析；各个试验的效应值也用图表表示。主要结果：共发现18个试验。总的说来，减肥组的患者与对照组相比，体重有降低。6个试验共361人比较了减肥饮食和正常饮食。资料提示体重降低4-8%，收缩压或舒张压降低3mmHg。3个试验共363人比较了减肥饮食和降压药物治疗。提示降压药的阶梯治疗方案降压效果更明显（收