六、七咳嗽、咳痰、咯血.ppt

五、皮肤黏膜出血,皮肤黏膜出血是指由止血或凝血功能障碍引起的全身或自发性或轻微损伤,（一）病因与发病机制,基本病因,血管壁功能异常,血小板数量和功能异常,凝血功能异常,血管壁功能异常,正常情况下,毛细血管受损,血管平滑肌收缩,血流缓慢,血小板释放血管收缩素,血管持久收缩,血管止血,皮肤黏膜出血常见于：过敏性紫癜、单纯性紫癜遗传性毛细血管扩张症维生素c缺乏、尿毒症,血小板异常,血管受损,血小板黏附、聚集损伤处,白色血栓,血小板磷脂,花生四烯酸,血栓烷,强烈收缩血管,促使局部止血,正常情况下,血小板异常,常见于：血小板减少：再障、白血病；ITP；PPT、DIC；感染、药物抑制。血小板增多：原发性血小板增多症、继发于慢性粒细胞白血病、脾切除术后等。血小板功能异常：血小板无力症、尿毒症所致的血小板功能异常。,活动性凝血活酶生成迟缓血小板功能异常,凝血功能异常,凝血因子缺乏或功能不足引起。常见于：先天性凝血功能障碍：血友病、凝血酶原缺发症。继发性凝血功能障碍：肝病、尿毒症、V-K缺乏。循环血中抗凝物质增多或纤溶亢进。,（二）临床表现,皮肤黏膜出现红色或暗红色斑点，除血肿外，通常不高于皮肤，压之不退色按出血面积大小分为：瘀点：出血点直径小于2mm紫癜：出血点直径35mm瘀斑：出血点直径7mm血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起.口腔或舌黏膜出血又称血疱鼻粘膜出血又叫鼻衄,（三）问诊要点,有无与皮肤黏膜相关的疾病史或家族史；化学物质与放射物质的接触史；与出血相关的用药史。出血的时间、缓急、部位、范围、特点、诱因有无伴发鼻出血、牙龈渗血、呕血黑便、血尿等。对功能性健康型态的影响,（四）、相关护理诊断,焦虑：与皮肤黏膜出血所致情绪改变有关,思考题,皮肤粘膜出血的特点皮肤粘膜出血的基本病因何谓鼻衄,六、咳嗽与咳痰,咳嗽（coung)是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的人体保护性反射动作。,咳痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液。借助咳嗽将呼吸道内的过多分泌物排出体外的动作。,（一）咳嗽、咳痰的发生机制,呼吸道内分泌物或异物,呼吸道黏膜,刺激,迷走神经舌咽神经三叉神经,延髓咳嗽中枢,咽喉、声门膈肌及其它呼吸肌收缩,喉下神经膈神经脊神经,咳嗽,通过,冲动传至,呼吸道受到刺激,组织充血、水肿,毛细血管的通透性增加,腺体分泌增加,渗出物+粘液+尘埃+组织坏死物,痰液,（二）病因,1.呼吸道疾病：感染、异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。如脑炎、脑膜炎。,（三）临床意义及其表现,1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。特点为短促、断续、音调高，呈单发或散发。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等。特点多为连续性。,咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）鸡鸣样咳嗽：即阵发性连续剧咳伴有高调吸气回音。见于会厌、喉部病变或气管受压等。（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的临床表现及其意义,4.痰的性状和量（1）痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性。（2）痰的颜色：无色透明：急性支气管炎、支气管哮喘黄色或黄绿色：提示化脓菌感染铁锈色或褐色：肺炎球菌肺炎和肺梗死红色、粉红色痰含有血液：肺癌、肺淤血、肺结核痰液静置后出现分层现象：支气管扩张、肺脓肿脓痰伴恶臭：提示厌氧菌感染，见于支气管扩张,咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,（四）问诊要点,1.有无与咳嗽咳痰相关的疾病史或诱发因素2.咳嗽的性质、持续时间、音色极其与体位、睡眠的关系3.痰液的性质、颜色、痰量、气味、黏稠度及咳嗽与体位的关系。4.能否有效的咳嗽、咳痰。5.咳嗽、咳痰对功能性健康形态的影响。,相关病史与诱因,病人的年龄、职业；是否患有慢性呼吸道疾病、心脏病；有无颅脑疾病、癔症病史；有无吸烟史及过敏史；有无呼吸道传染病接触史及有害气体接触史。,咳嗽的特点,急性上呼吸道感染多在气候突变时受凉后出现干咳慢性支气管炎多于晨间起床时咳嗽较重，白天较轻、睡眠时有阵咳或排痰，寒冷季节加剧，气候暖和时缓解；支气管扩张症或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。,（五）相关护理诊断,清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关、与极度衰竭、无力咳嗽有关。营养失调：低于机体的需要量睡眠形态紊乱；与夜间频繁咳嗽有关潜在的并发症：自发性气胸,思考题,干性咳嗽与湿性咳嗽的特点痰的性状及其意义,七、咯血,定义：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排除者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。呼吸内科常见急症之一。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。,呼吸系统疾病心血管系统疾病全身性疾病,（一）病因与发病机制,呼吸系统疾病,支气管疾病：常见于支气管扩张、支气肺癌支气管结核、支气管粘膜非特异性炎症等。肺部疾病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿。出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管使其通透性增高，或粘膜血管破裂所致。,心血管疾病,二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺泡壁压力或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂大咯血。急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：咳粘稠暗红色血痰。先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音,全身性疾病,血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等.急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等.风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等。其它：气管或支气管子宫内膜异位症。,（二）临床表现,咯血量少量咯血：表现为痰中带血，100ml/日。中等量咯血：咯血量100500ml/日。有先兆。大量咯血：咯血量达500ml/日以上，或一次在300-500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感。,注意：,咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关,与病情的严重程度不完全一致。,（二）临床表现,咯血的颜色和性状因不同疾病而异鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫样急性左心衰、肺水肿粘稠暗红色肺梗塞,（二）临床表现,可伴有各种并发症的表现：窒息：大咯血过程中咯突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫。肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。继发感染:咯血后发热、体温持续不减、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音。失血性休克：大咯血后出现烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。,（三）问诊要点,有无与咯血相关的疾病史或诱发因素。确认是否咯血，要注意与呕血相区别。咯血的量、颜色、性状和持续的时间。大咯血有无并发症的表现。咯血对功能性健康型态的影响。,（四）相关护理诊断,有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。体液不足：与大咯血所致循环血量不足有关。有感染的危险：与支气管内血液潴留有关焦虑：与咯血不止有关恐惧：与大咯血有关,思考题,咯血与呕血的区别,呕血与咯咯血血的区别,八、发绀,发绀,脱氧血中红蛋增高,异常的血红蛋白衍生物,皮肤黏膜青紫,发绀多发生部位：在皮肤较薄、色素较少和cap丰富的末稍部位，如舌、口唇、鼻尖、颊部和甲床等处明显。,血液中,发绀,脱氧血中红蛋增高,异常的血红蛋白衍生物,皮肤黏膜青紫,（一）、发生机制,血液中血红蛋白氧合不全，当毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量超过50g/L可出现发绀。发绀是缺氧的表现,但缺氧并不一定发绀血液中有异常血红蛋白衍生物形成，使部分血红蛋白丧失携氧能力所致；当血液中高铁血红蛋白达30g/L或硫化血红蛋白达5g/L时也可出现发绀。,（二）、病因与临床表现,血液中脱氧血红蛋白增高中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常的血红蛋白衍生物高铁血红蛋白症硫化血红蛋白症,中心性发绀,中心性发绀：是由心肺疾病导致SaO2降低引起的，包括两类：肺性发绀：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎心性发绀：心力衰竭和发绀型先天性心脏病,临床特点：全身性发绀，发绀部位皮肤温暖，常伴有杵状指及红细胞增多症。,周围性发绀,病因：由于周围循环障碍或周围血管收缩，组织缺氧所制。包括：淤血性周围性发绀：右心衰、窄性心包炎缺血性周围发性绀：严重休克周围毛细血管收缩：寒冷或接触低温水。临床特点：为肢体末梢与下垂部位发绀。如肢端、耳垂发绀部位皮温低，按摩和加温后可消失。,混合性发绀,为中心性与周围性发绀并存见于左心、右心和全心衰竭或心肺疾患合并周围循环衰竭。,高铁血红蛋白血症,病因：药物和化学物质中毒所制与服用亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类药或进食大量含亚硝酸盐变质的蔬菜有关。临床特点：发绀急骤出现、暂时性病情危重，经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静注亚甲蓝、大量V-c,青紫可消退。,硫化血红蛋白血症,凡能引起高铁血红蛋白的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用含硫药物者，可在肠内形成大量硫化氢，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白；当血中硫化血红蛋白含量达5g/l,出现发绀。临床特点：持续时间长，可达几个月或更长时间。,（三）问诊要点,有无与发绀相关的疾病史或药物、变质蔬菜摄入史。发绀的特点。发绀对功能性健康型态的影响。,相关病史,有无心肺疾患及其他与发绀有关的疾病病史是否出生及幼年时期就发生紫绀有无家族史有无相关药物、化学物品、变质蔬菜摄入史，和在持久便秘情况下过食蛋类或硫化物病史等,发绀的特点,注意发绀的部位与范围、青紫的程度，是全身性还是局部性；发绀部位皮