上消化道出血(UpperGastrointestinalBleeding).ppt

上消化道出血(UpperGastrointestinalBleeding),定义(Definition),上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,上消化道出血最常见病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,病因(Etiology),食管疾病：反流性食管炎食管癌食管溃疡食管胃底静脉曲张食管贲门粘膜撕裂食管裂孔疝,RefluxEsophagitis(Esophagealerosions),Mid-esophagealdiverticulum(tractiontype),Sherryspots(redcolorsign),BleedingEsophagealVarices,MalloryWeisssyndrome,病因(Etiology),胃疾病：胃溃疡急性胃粘膜病变慢性糜烂性胃炎胃癌胃粘膜脱垂(Prolapseofgastricmucosa)胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)血管瘤(Angiomaofstomach)Dieulafoysyndrome,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病,GastricAngiodysplasias,病因(Etiology),十二指肠疾病：十二指肠溃疡急性糜烂性十二指肠炎十二指肠憩室炎,Duodenalulcerwithvisiblevessel.,Duodenalulcerwithoozebleeding.,Bigduodenalulcerontheposteriorwallwithhematinpigmentatthebaseandeasybleedingmucosa.,Multiplepepticulcerationsoftheduodenalbulbwithatypicalappearance.,病因(Etiology),空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunalulcer),病因(Etiology),胆道疾病：胆管或胆囊结石胆道蛔虫病(Biliaryascriasis)胆囊或胆管癌胆总管引流造成压迫坏死,病因(Etiology),胰腺疾病：胰腺癌急性胰腺炎伴脓肿-溃破累及十二指肠,病因(Etiology),全身性疾病：血液病尿毒症结缔组织病(Connectivetissuedisease)血管性疾病急性感染如流行性出血热,临床表现(ClinicalManifestation),呕血(Hematemesis)与黑便(Melena),上消化道出血后均有黑粪幽门以上部位出血，常有呕血幽门以下部位出血一般只有黑粪呕血的颜色取决于出血速度和量黑便呈柏油样，粘稠发亮,失血性周围循环衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss),出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量,贫血和血象变化,急性大量出血后34h才出现贫血，出血后2472h血液稀释到最大限度急性出血患者为正细胞正色素性贫血出血24h内网织红细胞増高，47天可高达5%15%上消化道大量出血25h，WBC(1020)109/L,血止后23天才恢复正常,发热(fever),上消化道大量出血后24h内发热，70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。外科手术探查：适应证：不能明确出血原因、部位出血不止、进行性贫血、血压下降明显大出血、快速输血、血压不上升,辅助检查,鉴别诊断,判断上消化道还是下消化道出血,病史出血方式出血前症状血内混有物颜色血液反应黑便,咯血肺结核、支扩、心脏病咳出常有喉痒、咳嗽、胸闷气泡及痰鲜红碱性无(咽下后有),呕血溃疡病、肝硬化呕出恶心、呕吐、上腹不适或痛食物及胃液暗红或咖啡色酸性有,呕血与咯血鉴别,上消化道出血动物血猪肝铋剂铁剂炭粉中药,黑便(Melena),治疗原则,补充血容量抗休克止血治疗病因治疗,一般治疗,禁食，卧位休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧立即建立输液通道心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化观察呕血与黒粪情况备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN必要时行中心静脉压测定,禁食Fasting,食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食,补充血容量,紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%,补液量是否充分的判断指标,临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足-颈静脉充盈良好不足-颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cmH2O15输液过量尿量：正常人酶小时尿量2550ml达到-入量足够仍少-补液不足,药物止血治疗,血管加压素(vasopressin)作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。推荐疗法是0.2-0.4U/min静脉持续滴注不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。硝酸甘油静脉滴注或舌下含服硝酸甘油0.6mg,毎30分钟1次,药物止血治疗,生长抑素(somatostatin)用法为首剂250g静脉缓注继以250g/h持续静脉滴注奥曲肽(octreotide)首剂100g静脉缓注继以2550g/h持续静脉滴,药物止血治疗,口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服使胃壁小动、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活，适于微酸环境口服：8mg+100mlNS，每次50ml，应用2-3次灌洗：8mg+100mlNS，每次50ml，30分钟后抽出，1-2次无效换药凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白5001000U，口服或灌注孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用，灌注或口服，每次50ml,药物止血治疗,抑制胃酸分泌机理：pH6时易止血；适于消化性溃疡、出血糜烂性胃炎药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂（PPI）：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等,抑酸治疗,H2Receptorantagonists(H2RA)DrugsIntensityDirectionCimetidine1400mg,qid,IVRanitidine4-1050mg,qid,IVFamotidine20-5020mg,qid,IVNizatidine4-10150mg,qid,IV,Protonpumpinhibitor(PPI)DrugsDirectionOmeprazole40mg,bid,IVPantoprazole80mg,bid,IVEsomeprazole40mg,bid,IV,抑酸治疗,内镜下止血（Urgentendoscopytherapy）,向出血处喷洒药物：去甲(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)向出血处注入药物：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1-2ml。,硬化剂：5鱼甘油酸钠0.5-1%乙氧硬化醇血管内或血管旁注射，每次2-3ml,内镜下止血（Urgentendoscopytherapy）,Theuseofametallichemoclipasamechanicalmethodtopreventre-bleedingcanbeagoodalternativeforvisiblevessels.,Left:AsmallvesselwithanadherentclotseenattheGEjunctioninapatientpresentingwithhematemesis.Right:Thelesionwascoagulatedwiththeheaterprobewithformationofasuperficialiatrogeniculcerthereafter.,Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia.,Hemoclipping,ADieulafoylesionontheanteriorwalloftheantrumwithactivebleeding,Hemoclipping,Sequentialimagesdemonstratingthehemoclippingtechniqueinthiscaseusedtopreventfurtherbleedingfromapost-polypectomyulcerinthestomach.,EIS,EIS,EVL,其他治疗,微波止血激光止血电凝止血,三腔二囊管压迫止血,适于食管胃底静脉曲张破裂出血。解释工作准备石蜡油、检查漏气、注气量、压力压迫方法：先压胃囊，后压食管囊放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染,Balloontamponade,modifiedSengstakan-Blakemoretube:Immediatecessationofbleedingmorethan85%ofpatientsWidespreadavailableRecurrenthemorrhageupto50%afterdeflationAstopgapofdefinitetreatment,其他治疗,腹腔动脉造影（Therapeuticangiography）检查同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。,介入治疗,严重消化道大出血,无法进行内镜治疗不能耐受手术选择性肠系膜动脉造影进行血管栓塞治疗,Endoscopicvaricealligation,Afteridentifyingthetargetvarix,endoscopicsuctionisactivatedandthevarixsuctionedintotheligatingcylindertofinallyreleasetheelasticring.,Activebleedingfromavarixinthedistalesophagus(left).Thebleedingwasstoppedafterrubber-bandligation(right).,Superficialulcerationsappearingafewdaysafterligationtherapy.Elasticringsstillremaininginnecrosedareas.,Scarringoftheesophagusasaresultofendoscopicvaricealtreatment.Asmallremainingvarixisseenonthelowerrightpicture.,InjectionSclerotherapyofEsophagealVarices,Atpresent,injectionsclerotherapyislessfrequentlyused.Itisagoodalternativeincasesofactiveandprofusebleedingwhereendoscopicviewisdiminishedor,asinthiscase,totheinabilitytopasstheupperesophagealsphincterwiththemountedligatingcylinder.,Post-sclerotherapyEsophagealUlcers,Tworelativelydeepulcersareseenalongtheesophagusafewdaysaftersclerother