血气分析的临床应用ppt课件

.,1,血气分析的临床应用重庆医科大学附属第一医院急诊科刘景仑,.,2,1pHpH是指血液中氢离子浓度的负对数值。(7.357.45)7.45为失代偿性碱中毒7.357.45正常,代偿性酸碱失衡,混合性酸碱失衡,.,3,2.动脉血氧分压(PaO2)指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力(12.613.3kPa/95100mmHg)判断有否缺氧及其程度8.0kPa(60mmHg)呼吸衰竭6.67kPa(50mmHg)判断有无呼吸性酸碱平衡失调呼酸PaCO26.67kPa(50mmHg)判断代谢性酸碱失衡的代偿反应代酸代偿PaCO2,代碱代偿PaCO2判断肺泡通气状态,.,7,5.碳酸氢盐(bicarbonate)a)标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)SB是动脉血在38C、PaCO25.33kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,所测得血浆HCO3-的含量.一般受呼吸影响较小.正常值2227mmol/L,平均24mmol/L.b)实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)AB是指隔绝空气的血标本,在实际条件下测得的HCO3-实际含量.受呼吸影响较大临床意义:ABSB呼吸性酸中毒AB正常值代谢性碱中毒,.,8,6.缓冲碱(bufferbase,BB)是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和,包括HCO3-、Hb、血浆蛋白、和HPO4-.正常值4555mmol/L,平均50mmol/L.HCO3-是BB的主要成分(24/50),临床意义:BB代谢性碱中毒BB代谢性酸中毒,.,9,7.碱剩余(baseexcess,BE)是在38C、PaCO25.33kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,血液标本滴定至pH7.40时所需要酸或碱的量.需加酸者为正值,加碱者为负值.正常值2.3mmol/LB.E.(B.E.b.)全血B.E.B.E.e.c.f细胞外液B.E.(用血红蛋白浓度56g%校正后)BE排除了呼吸的干扰,临床意义同BB,.,10,8.血浆CO2含量（totalplasmaCO2content,T-CO2）血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2其中HCO3-占95%以上,故T-CO2基本反映HCO3-的含量,.,11,9.二氧化碳结合力(carbondioxidecombiningpower,CO2-CP)是静脉血标本在分离血浆后在CO2分压5.33kPa(40mmHg)、氧分压13.3kPa(100mmHg)的正常人肺泡气平衡后，测得血浆中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的总量.正常值5070vol%(2231mmol/L),平均60vol%(27mmol/L).临床意义与SB相当,.,12,血电解质血K+酸中毒时K+从细胞内向细胞外转移，血K+碱中毒时K+从细胞外向细胞内转移，血K+正常值3.54.5mmol/l血Cl-呼吸性酸中毒血Cl-，Cl-HCO3呼吸性碱中毒血Cl-代谢性碱中毒血Cl-血Cl-正常性代酸（高阴离子隙代酸）血Cl-正常血Cl-性代酸（正常阴离子隙代酸）血Cl-,.,13,阴离子间隙（aniongap;AG）Cl-和HCO3以外的阴离子.在诊断代谢性酸中毒有重要价值AG=Na+-(Cl-+HCO3)正常值1014mmol/L平均值12mmol/L高AG代谢性酸中毒;固定酸产生过多或蓄积(乳酸、酮酸、尿毒症)AG16可能存在;AG30肯定存在.AG正常性代酸:HCO3丢失(腹泻),盐酸制剂的应用(盐酸精氨酸等),.,14,AG在判断二重酸碱紊乱的意义例:肺炎和并腹泻者,PH7.12Pco284.6HCO326.6Na137Cl85分析:咋一看是失代偿性呼酸,但AG25.416.表明有代酸，故为失代偿性呼酸合并代酸,.,15,AG在判断三重酸碱紊乱的意义,校正HCO3值=实测HCO3值+AG如校正HCO3值26例:肺心病呼衰合并肺性脑病,利尿,激素治疗;PH7.43PaCO261HCO338Na140Cl74K3.5分析:根据病史原发为呼酸;AG2816,有代酸校正HCO3值=38+（28-14）=52校正HCO3值26,有代碱故诊为:呼酸型三重酸碱紊乱,.,16,酸碱平衡及其判定,.,17,酸碱平衡的调节机体代谢每天产生固定酸120150mmol和挥发酸15000mmol,但pH波动范围很小(7.357.45),主要调节机制包括化学缓冲系统、细胞内外电解质交换和肺、肾的生理调节.,.,18,1.缓冲系统:体液缓冲系统有:碳酸氢盐缓冲系(NaHCO3/H2CO3)占全血缓冲系统的50%磷酸氢盐缓冲系统(Na2HPO4/NaH2PO4)5%血浆蛋白缓冲系统(Na-蛋白/H-蛋白)7%血红蛋白缓冲系统(K-Hb/HHb)35%,.,19,代谢非挥发性固定酸HCO3/H2CO3(分子原发性变小)HCO3/H2CO3(分母继发性变小)呼吸性挥发性碳酸HCO3/H2CO3(分母原发性变大)HCO3/H2CO3(分子继发性变大),.,20,2.细胞内外液电解质交换代谢性酸中毒血浆H+与细胞内K+交换血浆K+代谢性碱中毒血浆K+与细胞内H+交换血浆K+呼吸性酸中毒红细胞内HCO3与血浆Cl交换血浆Cl,.,21,3.肺的调节酸中毒H+浓度或PaCO2兴奋周围和中枢化学感受器肺通气碱中毒抑制化学感受器肺通气,.,22,4肾的调节肾调节比肺慢，618小时开始，需57天才能达到最大代偿反应，其调节方式有三；泌H+排酸泌氨中和酸HCO3再吸收,.,23,常见酸碱平衡失调的判断及处理原则,.,24,在判断酸碱平衡失调时，实验室判断不能代替临床诊断，必须结合临床进行综合分析首先要了解患者发病经过，病期与临床表现治疗经过及其反应怀疑混合性酸碱平衡失调时，需了解血电解质K+、Na+、Cl-、Mg2+,并测算阴离子隙,.,25,1.呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，CO2不能全部排除，PaCO2，导致原发性H2CO3.机体通过代偿机制使HCO3增加.以恢复HCO3/H2CO3的正常比值.急性呼酸:PaCO20.133kpa(1mmHg),HCO3可0.07mmol/L一般不32mmol/L，HCO3=0.1PaCO2慢性呼酸:PaCO20.133kpa(1mmHg),HCO3可0.30.4mmol/L,一般不45mmol/L，HCO3=0.35PaCO2常见病因:通气功能障碍实验室检查:急性呼酸:PaCO2,HCO3轻度,BE轻度,K+,Cl轻度.慢性呼酸:PaCO2,pH正常,HCO3,BE,K+正常,Cl,.,26,处理原则保持气道通畅原发病的治疗(解痉、平喘、抗炎、化痰、补液)吸痰、插管改善肺泡通气呼吸兴奋剂的使用必要时应用机械通气单纯呼酸一般不使用碱性药物pH7.45,PaCO2,HCO327mmol/L,BE正值,血K+,Cl,Na+正常或升高.PaCO2=(0.51.0)HCO3处理原则:原发病的处理生理盐水的补充(低尿氯性代碱),NS10002000ml/d解除低血容量和低钾血症所至HCO3吸收提高肾小管中的Cl-浓度,促进远端肾小管分泌HCO3KCl的补充(高尿氯性代碱,尿氯1520mmol/L)碳酸酐酶抑制剂,酸性药物(合并水肿状态的代碱),.,33,酸性药物的应用；严重代碱伴有以下情况精神症状（嗜睡、烦躁）、抽搐心律失常、心功能不全肾功能不全PH7.50,.,34,HCl需要量的计算:HCO3过多量=0.5(HCO3间隙)（实测HCO3-24）首次补酸量（mmol）=0.2体重kg5（HCO3下降数）举例:一位代碱患者,体重60kg,实测HCO3为40mmol/L.则:HCO3过多量=0.560(40-24)=480mmol首次补酸量=0.2605=60mmol,.,35,常用酸性药物:盐酸溶液:150mmolHCl/L按上例病人首次补酸量计算60/0.15=400ml加在氨基酸溶液或脂肪乳液中输入氯化铵溶液:氯化铵在肝脏中代谢,转化为HCl和NH4,可导致血氨增高,故有肝脏疾病者慎用.用量及用法:2%氯化铵溶液200ml+5%GS300ml=0.8%氯化铵溶液(H+为150mmol/L)盐酸精氨酸:20g盐酸精氨酸在体内释放100mmolH+,一般将20g盐酸精氨酸溶于5%GS1000mlvi,.,36,5.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒慢支炎急性发作因摄入不足、利尿剂使用等因素导致低K+、低Cl-或不恰当使用碱性药物.呼酸合并代碱，将减轻呼酸所致酸血症，动脉血pH的高低取决于呼酸和代碱相互作用的结果。实验室检查:pH正常(7.4)或，PaCO2,HCO3(38mmol/L),BE正值(+15mmol/L),血K+,Cl,其下降数HCO3升高数(26mmol/LPaCO2:代酸合并代碱时,若HCO3值正常,PaCO245mmHg若HCO3值计算PaCO2，（PaCO2=(11.3)HCO3）若HCO3值正常,按代碱所致PaCO2代偿性增高公式计算,实测PaCO2计算PaCO2，（PaCO2=(0.51.0)HCO3）,.,45,举例,某患者根据病史和临床表现可能存在呼酸合并代酸和代碱,实验室检测结果如下:动脉血气:pH=6.98,PCO2=50mmHg,HCO3=10mmol/L电解质:Na+=145mmol/L,K+=3.5mmol/L,Cl-=100mmol/L分析:pH=6.98,酸血症计算AG:AG=145-(100+10)=35mmol/L,提示高AG代酸计算校正HCO3:校正HCO3=10+(35-12)=33mmol/L,26mmol/L,提示合并代碱因HCO3值26mmol/L）提示代碱PaCO2,提示呼碱HCO3值正常,PaCO2正常,按代碱所致PaCO2代偿性增高公式计算,实测正常，按代碱计算代偿后PaCO2，HCO3增高值HCO3=28-24=4mmol/L.PaCO2=(0.50.1)HCO-3=(0.50.1)4=24mmol/L代偿后PaCO2=40+（24）=4244mmHg,实测此值，提示呼碱最后诊断：呼碱合并代酸和代碱,.,48,多元性酸碱平衡紊乱的处理原则:治疗原发病因根据pH偏向以治疗主要酸碱失衡为主,.,49,公式总汇急性呼酸：HCO3=0.1PaCO2慢性呼酸：HCO3=0.35PaCO2急性呼碱：HCO3=0.2PaCO2慢性呼碱:HCO3=0.5PaCO2代酸：PaCO2=(11.3)HCO3代碱：PaCO2=(0.51.0)HCO3,.,50,五看法,一看PH定酸碱7.45为失代偿性碱中毒7.357.45正常,代偿性酸碱失衡,混合性酸碱失衡二看变化定原发1根据病史:呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为原发;有呕吐.腹泻.休克.肾衰多为代谢性原发2病史不清,以HCO3和PaCO2的变化率定原发，变化大的是原发：二者比例为