锁骨下动脉盗血综合症.ppt

病例，赵某，男，83岁，汉族，河北省人，反复左上肢，右下肢无力3 d。 现病史：患者于2010年5月2日凌晨1时醒来，左上肢、右下肢无乏力，抬不起，右上肢按摩左上肢，左下肢轻抚右下肢约23分钟后，上述症状缓解，可随意活动，未引起注意，未予治疗。 5月3日晚再次发作，以同样方法痊愈，在我院就诊，急诊科行头颅CT检查示老年脑改变，给予“静脉滴血塞通等治疗”，急诊科夜间再次发作，同样23分钟后恢复。 无意识障碍，无头痛，头昏，忽视物体转动，肢体无麻木，白天无发作。 查体：右可挠脉搏： 60次/分，左可挠动脉弱，血压：右上肢120/70mmHg； 左上肢90/70mmHg； 意识、语言、高度智能正常颅神经正常四肢肌张力正常，共济运动正常无自主运动四肢浓淡正常左下肢腱反射弱于右侧双侧病理反射阳性颈软，无抵抗，Kernig征阴性。左侧颈总动脉、无名动脉及左侧锁骨下动脉起始段及近段管壁明显增厚，形成混合性斑块，管腔程度狭窄，左侧锁骨下动脉明显，最窄处管腔基本闭塞。 锁骨下动脉盗血综合征，subclavianstealsyndrome，定义：锁骨下动脉或头臂干，椎动脉起始部近心部，部分或完全闭塞性障碍，虹吸作用(盗血)引起患侧椎动脉中血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的离心部，椎-基底动脉缺血性发作，患侧上肢缺血性症状。 脑血液供给，颈内动脉系统椎-基底动脉系统，1 .脑动脉系统，脑的各动脉分支图(黄色区域为颅内动脉粥样硬化好发部位)，单侧锁骨下动脉无名动脉在椎a近心端狭窄，虹吸作用使同侧椎a血流向锁骨下a逆流，侧椎a血流被部分供给患肢被盗导致椎-基底动脉供血不足症状， 锁骨下动脉盗血图、锁骨下动脉盗血综合征、概念、病因：动脉粥样硬化是最常见的阻塞性病因，极少数先天性病理生理：“盗血”在虹吸作用引起的正常生理状况下，颅内动脉的动脉压低于主动脉弓及其分支的压力，维持正常的颅内供血。 这种压力梯度反转后，血液会从头部向心脏方向逆流，或流向上肢。 锁骨下动脉盗血是病变使锁骨下动脉压力低于基底动脉的结果。 锁骨下动脉和臂干近心端有闭塞，但都没有发生“偷血”的现象。 椎动脉发生血流逆行，有很多生理解剖因素，最重要的是锁骨下动脉狭窄程度。 盗血方式，单侧锁骨下动脉或头臂干近心端闭塞血液，从对侧椎动脉基底动脉患侧锁骨下动脉离心段检查、患肢无力肌肤苍白肌痛患侧桡动脉脉搏减弱患侧上臂Bp健侧20mmHg以上锁骨上窝听音活动患肢诱发加重椎基底动脉供血不足症状，临床表现，锁骨下动脉盗血综合征，本病男性多见，左侧多发)患侧上肢活动出现发作性头晕、视力障碍恢复、构音障碍晕厥等后循环(脑干叶小脑)供血不足严重时，颈内动脉血经后交通动脉逆流引起的颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏瘫、感觉障碍失语等临床表现、锁骨下动脉盗血综合征、锁骨下动脉盗血综合征为何多见于左侧？ 左锁骨下动脉在主动脉起点角度大，易受血流冲击，可能引起动脉粥样硬化。 一般物理检查显示，1血压患者侧上肢血压均下降，双上肢收缩压差为20150mmHg，多数差为2070mmHg。 从血管造影、症状程度和发作频率来看，血压差与损伤血管狭窄程度无关。2脉搏患者侧可挠动脉多数可以听到3锁骨上区域的血管噪声多为收缩期噪声，诊断和鉴别诊断，1、病史上有椎-基底动脉供血不足，特别是上肢缺血性症状的表现和检查所见2 .双臂血压收缩压差在20mmHg以上3脉搏延迟吗4、锁骨下椎动脉区有血管噪声特殊检查：应用包括经颅多普勒超声(TCD )检测颈部血管和血流在内的TCD，弥补并发展了锁骨下动脉闭塞性病变盗血现象的诊断。 根据狭窄的同侧椎动脉的血流频谱和方向的变化，盗血的程度分为无盗血(椎动脉的血流频谱和方向正常)盗血1期(椎动脉的收缩期有一次减少)盗血2期(椎动脉的双向血流即收缩期的逆扩张期的顺序)盗血3期或完全盗血(椎动脉的血流完全反向)，数字减少另外，如果通过DSA检查能够发现锁骨下或头臂干上，椎动脉起始部的近心端有严重的狭窄或闭塞，还能够确认造影剂通过对侧椎动脉上行至基底动脉，并且下行(逆流)至患者侧锁骨下动脉的远心端。 治疗：锁骨下动脉狭窄或闭塞患者可能无脑缺血症状，椎基底动脉供血不足的临床表现只有少数。 Ackemann(1988 )采用多普勒超声随访观察96例，椎基底动脉供血不足症状仅15%。 因此，病程是良性的。 对动脉粥样硬化的老年患者服用抗凝药物和抗血小板凝集药物可以减少血栓的形成和发展。 手术治疗多用于影响症状、生活和劳动的患者。 既往手术方法多采用搭桥术，适应证锁骨下动脉完全闭塞，但危险性大，主要并发症为人工血管闭塞。 目前多采用经皮血管内成形术(PTA )支架成形术和球囊扩张术，适应证为锁骨下动脉狭窄的禁忌证为慢性阻塞，严重成角，缺乏适当的血管进路