足部骨折的治疗

足部解剖及跟骨骨折的分析,开封市中心医院骨科三病区临床资料,一、足部解剖学结构特点二、跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨,足部解剖,一、骨骼二、关节三、韧带四、肌肉五、神经六、血管七、特殊结构,骨骼,腓骨下（外踝）胫骨下（内踝）跗骨（7块）跖骨（5块）趾骨（14块）,内踝,外踝,关节1.距小腿关节（距上关节）：完成踝背伸与跖屈。2.距跟关节（距下关节）：完成足部的内翻与外翻。5.跗横关节：由距舟与跟骰两个关节构成，呈S形状。6.跗跖关节：由三个楔骨与骰骨与五个跖骨组成的关节，仅为平面微动关节。7.跖趾关节：跖骨与趾骨组成的关节共有5个。8.趾间关节：趾骨组成的关节共有9个。,韧带,内侧副韧带（三角韧带）外侧副韧带：（1）距腓前韧带：在踝关节跖屈位可限制足内翻活动，在踝关节中立位时，防止距骨向前移位。（2）距腓后韧带：可限制踝关节过度背伸活动。（3）跟腓韧带：在踝关节中位限制足内翻活动。踝抽屉试验,1、踝部,跟舟跖侧韧带跖长韧带跖骨头短韧带跖骨头横韧带等。,足部,1跟舟跖侧韧带亦称弹簧韧带或跳跃韧带，其结构宽而厚，坚强有力，为足部最重要的韧带。形成足弓最重要的距骨主要依靠此韧带的支持。2跖长韧带亦称足底长韧带，呈带状四边形，强而有力，主要作用是协助维持足的纵弓。3跖骨头短韧带此韧带紧连五个跖骨头，位跖侧。支持诸跖骨所形成的横弓，防止跖骨头分离。,足部固有肌,第一层：拇展肌、趾短屈肌、小趾展肌第二层：跖方肌、蚓状肌第三层：拇短屈肌、拇收肌、小趾短屈肌第四层：骨间背侧肌、骨间足底肌,神经,分为足底内侧神经和足底外侧神经：足底内侧神经：支配足底内侧部肌、关节、足底内侧半及内侧三个半趾足底面的皮肤。足底外侧神经：支配足底外侧部肌、关节、足底内侧半及外侧一个半趾足底的皮肤。,血管,足背A于伸肌上支持带下缘续于胫前A，在踝关节前方行于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，位置表浅，易于摸到搏动。主干继续沿拇短伸肌内缘和深缘前行。沿途发出3个分支。足底A分为足底内侧A和足底外侧A,特殊结构,1、踝管：踝后区的深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间的部分增厚，形成屈肌支持带，又称分裂韧带，此韧带与跟骨内侧面和内踝之间围成踝管。踝管有四条通道：胫骨后肌腱胫后动、静脉和胫神经趾长屈肌腱拇长屈肌腱,踝穴,踝穴是胫腓骨下端（内、外踝）形成的空隙，容纳距骨。,足弓,由跗骨与跖骨借韧带和关节连结而成。分为：（1）内侧足弓：由跟骨、距骨、足舟骨、内侧楔骨和第1跖骨及其连结共同构成。特点：弓高，弹性好，有缓冲作用，又称弹性足弓。（2）外侧足弓：较低，由跟骨、骰骨、第5跖骨及其骨连结而成。特点：弓较低，弹性差，主要作用是支载重力，又称支撑足弓。（3）横弓：由骰骨、第13楔骨、第15跖骨基底部及其间的骨连结而成。跖腱膜作为足弓的弓弦，是足弓维持与保护的重要组织。,跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨,损伤机制,轴向暴力：多数经关节的跟骨骨折由高处坠落产生的暴力导致。距骨由暴力下压跟骨产生骨折，而跟骨由一侧较薄的皮质骨壳包绕松质骨构成。在机动车车祸中，跟骨骨折可能由于加速器或刹车脚踏撞击足的跖侧而产生。扭转暴力可能是关节外跟骨骨折的产生原因之一，特别是在前突、内侧突或载距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附着的跟骨结节撕脱骨折的发生几率较高。,2020/6/10,16,向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）,2020/6/10,17,临床评估,病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。,2020/6/10,18,合并损伤,50%的跟骨骨折病人合并其他损伤，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直觉判断这些损伤在高能量损伤中更多见。双侧跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。,2020/6/10,19,放射学评估,可疑跟骨骨折的病人的最初影像学评估包括后足的侧位片，足的前后位片，Harris周围片和踝关节的相关X片。,2020/6/10,20,侧位片,Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。,2020/6/10,21,Gissane角Bohler角,2020/6/10,22,侧位片,关节塌陷骨折白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。,2020/6/10,23,中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。,2020/6/10,24,侧位片,跟骨骨折的主要形态学改变,跟骨长度（轴长和水平长）缩短宽度：增加高度：降低跟骨轴：侧向成角,跟骨骨折的主要形态学改变,Bhlers角缩小、消失或反角Gissans角缩小、少数增大距骨倾斜角缩小和消失距下关节不平整,跟骨骨折的治疗,主要治疗方法非手术方法、撬拨和手术选择顺序手法、撬拨、手术,手法复位外固定的指征,移位不明显的跟骨骨折，骨折移位2mm后关节面仍然相连于粗隆骨折块上的舌型骨折。骨折时间在损伤后5天内,撬拨复位内固定的手术指征,后关节面相连于粗隆骨折块上的舌型骨折，骨折块与载距突分离（Sanderc）。轻度移位的关节面骨折或压缩性骨折（Sandera-c）,跟骨骨折切开复位内固定的手术指征,不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离1cm鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连跟骨体骨折：有较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形,跟骨骨折切开复位内固定的手术指征,涉及距下关节跟骨骨折的手术指征1.根据骨折的严重程度来判断后关节面的塌陷和跟骨外侧壁的外膨很难通过单纯的手法复位达到复位的要求,跟骨骨折切开复位内固定的手术指征,涉及距下关节跟骨骨折的手术指征跟骨长度（轴长和水平长）：缩短明显宽度：增加1cm高度降低：降低2cm,跟骨骨折切开复位内固定的手术指征,涉及距下关节跟骨骨折、的手术指征Bhlers角缩小：15o、消失或反角Gissans角缩小：90o,跟骨骨折切开复位内固定的手术指征,涉及距下关节跟骨骨折的手术指征距骨倾斜角：明显缩小和消失距下关节：不平整，骨折移位2mm（CrosbyLA,1996）跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位,陈旧性关节内跟骨骨折的手术适应症,距下关节融合的指证：距下关节面的严重破坏难以通过手术恢复距下关节面的平整骨折时间1月,跟骨形态和距下关节重建的适应证,距下关节面通过手术能够基本能够恢复平整骨折时间1月。,跟骨手术的禁忌征,高龄患者患有下肢周围缺血性疾病患有神经疾病肢体感觉消失者不能或不愿意配合手术和术后治疗者局部皮肤和软组织条件差，或有感染,跟骨骨折的手术时机的选择,急诊延迟：伤后12周优点：局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小缺点：创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合问题注意点：要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力,跟骨骨折的手术时机的选择,急诊手术：（张力性水泡出现前）Fermandez和Koella优点：骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短缺点：手术出血较多、皮肤准备较差,跟骨骨折的手术时机的选择,伤后37天：要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力优点：具有以上两种手术时间的优点缺点：少于以上两种手术时间的缺点,跟骨骨折的手术切口选择,外侧切口绝大部分应用此切口,尤其适应于“Blow-outfractures（5个骨折块/3个关节）和距下关节粉碎性骨折内侧切口单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂。载距突有移位的骨折内、外侧切口联合应用常见的四部分骨折/12个关节骨折,侧卧位,2020/6/10,42,外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣,2020/6/10,43,跟骨骨折复位的要求,跟骨长度缩短的纠正方法：向下、向后牵拉粗隆骨折块,跟骨骨折复位的要求,宽度增加的纠正方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟骨外侧壁,跟骨骨折复位的要求,高度降低的纠正方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节面,跟骨骨折复位的要求,Bhlers角缩小、消失或反角的纠正方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下旋转鸟嘴型骨折块,跟骨骨折复位的要求,Gissans角缩小的纠正方法：向后上旋转复位跟骨丘部和向后下牵拉粗隆骨折块,跟骨骨折复位的要求,距骨倾斜角缩小和消失的纠正方法：复位和抬高跟骨丘部,跟骨骨折复位的要求,距下关节的不平整的纠正方法：直视下纠正关节面的平整,B,距骨,跟骨,植骨的适应证,大部分不需要植骨（BurdeauxB）Sanders认为：植骨可能妨碍关节面的良好复位植骨的指征：主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定,植骨的适应证,Letounel认为不需植骨的理由：尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度,并发症,切口不愈合：最常发生于切口的拐角处，精细的软组织保护技术及缝合时避免软组织损伤可避免切口不愈合。可通过湿敷料-干敷料转换、皮肤移植或肌皮瓣转移的方法治疗。跟骨骨髓炎：可通过术前软组织肿胀彻底消退避免。创伤性关节炎（距下关节或跟骰关节）：反映了除骨折移位及粉碎外关节面受累的程度，所以可发生于解剖复位的骨折，可通过注射药物或支具治