血栓与止血相关检查2.ppt

出血性疾病诊断策略,一、出血性疾病定义,由于血管壁异常、血小板数量、质量改变、凝血和抗凝系统功能障碍而表现为自发性出血或轻微外伤后出血不止。,二、临床表现,PLT+血管凝血因子缺乏瘀点瘀斑深部血肿皮肤黏膜关节肌肉自发性外伤较多过程短暂可反复发作术后延迟出血、终身性女性多见男性多见少有家族史多有家族史,血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍,凝血因子缺乏：血友病患者,三、实验室检查,一、血管臂与血小板检查束臂实验TBT血小板计数血块收缩试验血小板聚集试验,血栓和止血检查,Testsofthrombusandhaemostasis,亦称毛细血管脆性试验或束臂试验,参考值男性5个;女性及儿童10个,做法,影响因素,Testsofthrombusandhaemostasis,血栓和止血检查,CRT(capillaryresistancetest),Testsofthrombusandhaemostasis,血栓和止血检查,1.血管壁的通透性和脆性与其结构和功能,2.血小板质和量,3.血浆vWF,TBT原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化,参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。,血栓和止血检查,Testsofthrombusandhaemostasis,参考值血块收缩率=血清(ml)/全血(ml)（100%-Hct%）100%，参考值：65.811%血块收缩时间：2h开始收缩1824h完全收缩,原理,Testsofthrombusandhaemostasis,血栓和止血检查,血清析出,血小板功能纤维蛋白原数量血浆异常蛋白,影响因素,CRT(clotretractiontest),临床意义：降低见于原发性血小板减少性紫癜，血小板增多症，血小板无力症、无纤维蛋白原血症、红细胞增多症、MM等,血小板无力症：是基因缺陷引起血小板GPb/a数量减少、缺乏或功能障碍，导致血小板对多种诱导剂无反应或反应降低的疾病。,血小板聚集试验原理：在特定搅拌条件下，在富血小板血浆中加入诱导剂后，由于血小板发生聚集，悬液的浊度随之下降。,二、凝血系统检测PTAPTT纠正试验TTFIBF定性实验F活性测定,血浆凝血酶原时间测定(PT)原理在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子，测定血浆凝固所需的时间，即为血浆凝血酶原时间。本试验是外源性凝血系统常用的筛检试验。,操作(一)试管法1硅化试管或塑料管中加入109mmolL枸橼酸钠溶液0.2ml，静脉采血1.8ml加入上管中，充分混匀，3000rpm离心10min，分离血浆。2将氯化钙、凝血活酶溶液、健康人混合冻干血浆和待测血浆，置37水浴中预温5min。,3取试管1支，加入健康人混合冻干血浆0.1ml，37水浴预温30s，再加入预温的25mmolL氯化钙、凝血活酶溶液0.2ml，混匀，开动秒表计时。4不断地倾斜试管至液体流动缓慢趋于停止时，终止计时，记录所需时间。重复测定23次，取其平均值。5同样方法测定待测血浆的凝血酶原时间(重复测定23次，取平均值)。,临床意义1PT延长见于：先天性因子、V、X减少以及低或无纤维蛋白原血症；获得性凝血因子缺乏，如肝脏疾病、DIC、维生素K缺乏、原发性纤溶亢进、血循环中抗凝物质增多等。,2PT缩短先天性因子V增多；DIC早期(高凝状态)；口服避孕药、血栓前状态和血栓性疾病。3口服抗凝剂的监测在应用口服抗凝剂时，使PT维持在正常对照值的1.52.0倍，PTR维持在1.52.0倍，INR2.03.0为最佳。PTR=待侧血浆PT/健康人混合冻干血浆INR=PTRISI（ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数）,活化部分凝血活酶时间测定(APTT)原理用白陶土(激活剂)激活、因子，用脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第3因子，测定乏血小板血浆加入Ca2+离子后凝固所需的时间即为APTT。该试验是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验。,1静脉采血18ml，加入含有109mmolL枸橼酸钠溶液0.2ml的试管中，充分混匀，3000rmin离心10min，分离血浆。2试管中加入预温的健康人冻干血浆和APTT试剂各0.1ml，混匀，37水浴中预温3min并轻轻振摇。,3于上述试管中加入预温的25mmolL氯化钙溶液0.1ml，混匀，并立即计时，置水浴中不断振摇。20s后，不时地缓慢倾斜试管，观察试管内液体的流动状态，当液体停止流动时停止计时，记录时间。4用同样方法测定待检血浆的APTT值。,临床意义1APTT延长可见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病；病理或生理性抗凝物增多，如抗体、纤维蛋白降解产物、狼疮抗凝物、类肝素类物质增多。严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、X缺乏等。,2APTT缩短见于DIC、血栓前状态及血栓性疾病。3肝素治疗监测APTT对血浆肝素的浓度较敏感，是目前广泛应用的实验室监测指标，一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1530倍为宜。,血浆凝血酶时间（TT）原理受检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后，血浆凝固所需要的时间为凝血酶时间(thrombintime，TT)。,操作1取正常对照血浆0.1ml于康氏管中，置37水浴中，再加01ml标准化”凝血酶溶液，记录血浆凝固时间。2以同样方式，测定受检血浆凝固时间，连续测定两次或三次取平均值与对照血管比较。,【临床意义】1凝血酶时间延长，以DIC时纤维蛋白原消耗为多见，也有部分属于先天性低(无)纤维蛋白原血症、原发性纤溶及肝脏病变。2凝血酶时间延长也可见于肝素增多或类肝素抗凝物质增多。,3凝血酶时间缩短极为罕见，主要见于某些异常蛋白血症或巨球蛋白血症时，此外，较多的是技术原因，如标本在4C环境中放置过久，组织液混入血浆等。,纠正实验原理：受检者延长的PT/APTT若能被正常血浆纠正，则提示受检者为凝血因子缺乏，若不能纠正，则提示受检血浆中有特异性或非特异性抗凝物质存在。,血浆纤维蛋白原检测（FIB检测）原理Clauss法：以凝血酶作用于受检血浆中的纤维蛋白原(Fg)，使其发生凝固，测定凝固时间。血浆纤维蛋白原的量与凝固时间成负相关，将检测结果与参比血浆制成的标准曲线对比可得出纤维蛋白原含量。,F定性实验原理：Ca2+作用下，F可溶于5mol/L尿素溶液的可溶性纤维蛋白聚合物变为不溶性的聚合物。,F活性测定原理：受检血浆中分别加入乏F的基质血浆、白陶土脑磷脂悬液和钙溶液，记录出现纤维蛋白丝所需的时间。从标准曲线中，计算F：C相当于正常人的百分率。,标准曲线的绘制正常人新鲜混合血浆以咪唑缓冲液做1：10、1：20、1：40、1：80、1：160稀释。将各稀释度血浆与乏F基质血浆、脑磷脂、白陶土悬液混合，计录纤维蛋白丝出现所需时间，以1：10稀释的标本为100%促凝活性，以稀释度对数为横坐标，以时间对数作纵坐标，绘出标准曲线。,三、纤溶活性增强的筛选实验FDPD-dimer血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）,血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定原理：胶乳凝集法临床意义：增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。,原发性纤溶亢进症：简称原发性纤溶，是由于纤溶酶原被过度激活，导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子，使其水平及活性降低。,血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定原理：胶乳凝集法临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）,纤溶活性增强筛选实验1、FDP、D-D正常2、FDP（+）、D-D（-）原发性纤溶3、FDP（-）、D-D（+）血栓自发溶解4、FDP（+）、D-D（+）继发性纤溶如DIC和溶栓治疗,原理：凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白单体却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血酶的凝结现象叫副凝现象。,操作步骤：1、加0.5ml贫含血小板的枸橼酸钠抗凝血浆于一支小试管内。2、置37水浴3分钟。3、加1硫酸鱼精蛋白溶液0.05ml于清晰的血浆中，轻轻混匀，置37水浴15分钟，后立即观察结果。,临床意义：阳性反应是血液内发生凝血的标志。也是血管内纤维蛋白溶解的标志。方法评价：血浆D-二聚体敏感度高，特异性强，较血浆3P试验临床实用价值高，且又不受溶血、脂血、黄疸等标本因素的影响，是血栓栓塞性疾病诊断及术后监控血栓形成的比较理想的检验指标之一。,一期止血缺陷筛检试验,BT、PLT、CRT,BT延长，PLT减少正常增多原发性血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏继发性遗传性/获得性血小板减少症血管性血友病低（无）纤维蛋白原血症遗传性/获得性遗传性/获得性血小板增多症,血管性血友病：是由于VWF基因缺陷而致VWF的数量或（和）质量异常引起的出血性疾病。,二期止血缺陷筛检试验,PT及其纠正实验APTT及其纠正实验,F缺陷症（遗传性、获得性）外源性凝血途径缺陷F、缺陷APTT（N）PT（A）有出血症状F定性APTT（N）PT（N）试验阳性APTT（A）PT（N）内源缺陷APTT（A）PT（A）无出血F缺陷症F、PK、F共同途径HMWK缺陷症缺乏症,筛选试验,BTPLTAPTTPTFIBCRT初步诊断N/ANNNNN血管异常ANNNA血小板减低ANA/NNNAVWD/PLT功能缺陷NNANNN内源性凝血障碍NNNANN外源性凝血障碍AAAADIC/肝功不良,确诊试验,血小板（自动化检测）涂片证实（排除假性）无PLT下降明显原因有明显原因骨穿查巨核（如放化疗、脾大等）巨核巨核N或无需进一步检查BM浸润其他骨髓成分正常异常其他血液病血小板破坏（排除DIC、TTP、药物、SLE）ITP血栓性血小板减少性紫癜,黏膜出血PLT数量正常F：CVWF：Ag基因诊断正常异常PLT功能异常VWD,PT延长APTT正常抗凝药物治疗？YES停止NOVitK缺乏服用VitK,PT正常部分纠正不能纠正VitK缺乏或其他VitK缺乏已知肝病史？YES肝病慢性肝病特征？NO纠正试验不能纠正PT纠正孵育纠正试验VitK缺乏、肝病F缺乏孵后一样孵后更长非特异性抗体特异性抗体,APTTPT正常肝素治疗或污染YES停止NO纠正试验能纠正不能纠正因子缺乏有抗凝物质存在,F：C、VWFVWFF：C均正常F：CVWF正常F测定VWDF：C缺乏正常FF测定缺乏HMWK缺乏？F缺乏PK缺乏？F缺乏？,孵育前后一样孵后APTT更长PLT中和试验抗因子抗体纠正磷脂抗凝物凝血活酶生成试验,简易凝血活酶生成试验以受试者稀释全血作为本试验所需全部凝血因子来源，自身红细胞溶解产物替代PF3，受检血浆再钙化后即有凝血活酶开始形成，按一定时间加入基质血浆（提供凝血酶原和纤维蛋白原），测定基质血浆凝固时间，以了解内源性凝血活酶生成有无障碍，若延长，则行纠正试验。,受检溶血液受检溶血液+正常BaSO4吸附血浆（无F）受检溶血液+正常血清（无F）受检溶血液+正常血浆,出血性疾病,过敏性紫癜（allergicpurpura),发病机制:机体对某些物质发生速发性变态反应和抗原-抗体复合物反应，引起全身性毛细血管的通透性和脆性增加。,病因一、感染最常见1.细菌、病毒感染2.寄生虫感染二、食物异体蛋白过敏：鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等,三、药物抗生素类：青霉素类、头孢菌素、链霉素、氯霉素解热镇痛药：水杨酸类、保泰松、吲哚美辛、奎宁类磺胺类、阿托品、异烟肼、噻嗪类利尿药等四、其他花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、冷刺激。,主要临床表现：皮肤紫癜黏膜出血依症状体征分为五型单纯紫癜型腹型关节型肾型混合型实验室检查会出现哪些异常？,毛细血管脆性检查：束臂试验多为阳性止凝血检查：BT可正常，血小板功能、凝血及纤溶试验均正常。免疫学检查：血清免疫球蛋白IgA及IgG可增高，以IgA明显尿常规：肾型及混合型可出现血尿、蛋白尿、管型尿病变部位显示有IgA或C3沉着是最具特征性的指标。,血小板减少性紫癜,血小板数量减少所致的出血性疾病病因：血小板生成减少破坏过多分布异常假性血小板减少,一、自身免疫性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜发病机制：血小板免疫性破坏过多根据起病和病程长短分为：急性型和慢性型,检验血象：血小板持续或明显下降，MPV偏大骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，巨核细胞数量增加伴成熟障碍：急性型轻度增加慢性型显著增加,止凝血检查：BT延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，凝血检查正常血小板抗体及补体：80%以上阳性，PAIgG增高占95%血小板寿命：90%缩短，可低于3天。,Diagnosticcriteria:（1）多次化验检查血小板减少；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（4）具备以下5点中任何一点：强地松治疗有效；脾切除有效；PAIg增高；PAC3增高；血小板寿命缩短；（5）排除继发性血小板减少症。,二、同种免疫性血小板减少性紫癜,新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜发病机制：母体对胎儿血小板抗原发生致敏作用，产生抗体，抗体通过胎盘进入胎儿血循环，引起的血小板减少。,实验室检查：血小板数低于30109/L；母亲血清中有抗新生儿血小板的抗体。,三、输血后紫癜,表现为输血后1周突然出现严重的受者自身血小板免疫性破坏。实验室检查：血小板常小于10109/L骨髓巨核细胞增生或正常血小板生成好血小板特异性同种抗体阳性,血小板功能异常性疾病,一、血小板无力症是基因缺陷引起血小GPb/GPa数量减少、缺乏或功能障碍，导致血小板对多种诱导剂无反应或反应降低的疾病。主要临床表现：皮肤黏膜出血,实验室检查BT延长，CRT收缩不良血小板聚集实验：ADP、胶原、肾上腺素及凝血酶诱导的血小板聚集反应减低或缺如；瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应正常。膜蛋白检测：GPb/a多明显减低或结构异常。基因分析：GPb/a基因突变,二、巨大血小板综合征,是一种常染色体隐性遗传的血小板功能障碍性疾病。发病机制：血小板膜GPb/的数量减少或功能障碍,实验室检查：血常规：PLT数量减少，大血小板增多。TBT明显延长血小板功能检查：肾上腺素、ADP、胶原等诱导时血小板聚集正常，瑞斯托霉素诱导时血小板不聚集或聚集下降。血小板膜蛋白检测：可作为确诊实验。,血友病,是一组遗传性凝血因子缺陷（血友病A）和凝血因子缺陷（血友病B)导致凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。病变基因：血友病AXq28;血友病BXq27,实验室检查：TBT、PT、PLT正常APTT延长简易凝血活酶生成试验确定哪种因子缺乏确诊实验：因子活性测定,血管性血友病,是一种由于血浆vWF缺陷所致的遗传性出血性疾病，常伴F活性减低。实验室检查：出血时间延长；APTT延长；vWFAg浓度降低，瑞斯托霉素要诱导的血小板聚集反应不良；vWF多聚体质或量异常,先天性无/低纤维蛋白原血症,本病为常染色体，遗传性疾病由于纤维蛋白原合成障碍引起的出血性疾病。血浆纤维蛋白原小于0.2g/L为无纤维蛋白血症；在0.2-1.0g/L之间为低纤维蛋白血症检验：PT、APTT、TT均延长当纤维蛋白原很低时，BT可有延长，血小板聚集试验有下降。FDP和D-二聚体阴性,肝疾病的凝血障碍,发病机制：凝血因子和抗凝蛋白合成减少纤溶亢进引起凝血因子和抗凝蛋白消耗增多血中异常抗凝物和FDP增多PLT减少及其功能障碍,对肝病病情和预后判断有价值的指标主要是：F：C/F：C减低可作为肝病早期诊断的指标之一FIB和F：C减低反映肝病严重或出现肝硬化F：C和VWF：Ag水平越高，肝病可能越严重F：C降低提示可能并发DICAT低于35%或PLG低于20%提示预后不佳,依赖维生素K凝血因子缺乏症,遗传性依赖性维生素K凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症遗传性凝血因子缺乏症获得性依赖维生素K凝血因子缺乏症以因子缺乏出现最早和最严重，所以PT延长较敏感PTAPTT延长，TTTBTPLT正常。,DIC及血栓性疾病,DIC诊断试验的选择和应用,DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓