良性阵发性位置性眩晕.ppt

良性阵发性位置性眩晕BPPV,流行病学调查,最常见类型的眩晕，属周围性眩晕，发病率约1/10000人群(有的文献是为千分之二到千分之八)，占眩晕18(有的文献是1/3)，占外周性眩晕50%；男:女=1:23，5060岁女性多见；与年龄因素有关，50岁以上病人占总人数的50%，,耳石症,BPPV的临床类型,按解剖部位可分为4种类型:1、后半规管PC-BPPV2、水平半规管HC-BPPV3、上半规管SC-BPPV4、混合型BPPVPC-BPPV最常见,HC-BPPV次之,SC-BPPV最少。,后半规管BPPV最为常见，这是由于半规管的解剖不同所致。在站立位，后半规管位于整个前庭的后下位置，耳石移动时比较容易落入前庭的后面和基底，即后半规管所在。而上半规管的后臂直接与总脚和前庭相连，使得上半规管的耳石多可自行排出，故上半规管BPPV很少发生。,BPPV临床表现,有一定的诱发头位或体位，头向受累侧耳活动头位时发作诱发头位或体位：坐起、躺卧、左右翻身、仰头、低头、弯腰、直腰、俯身、左右转头、头偏一侧。多发生于一种头位，少数可发生一个以上的头位。,BPPV临床表现,短暂发作,处于诱发体位时一般36s后出现眼震，持续数秒至数十秒受累半规管可互相转换，多发生于手法复位后，少数为自发性转换；眼震为旋转性或水平旋转性，具易疲劳性；,呈良性、自限性，一般持续数周或数月后可自行缓解，但可复发；有些病人唯一体征是体位试验阳性；三个月不愈或丧失劳动力者为顽固性，有时持续数年；单纯该病不引起听力下降,眩晕特点：（1）潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。（2）持续期-渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳（3）适应性（易疲劳性）：（4）互换性（躺下、坐起均有）,BPPV典型的眼震表现特点,发病部位眼震诱发体位左水平半规管左向水平眼震左侧卧位右水平半规管右向水平眼震右侧卧位左后半规管顺时针眼震后120左45右后半规管逆时针眼震后120右45左上半规管顺时针眼震后120右45右上半规管逆时针眼震后120左45,2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南1,后半规管BPPV的眼震特点：受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间1min；水平半规管BPPV的眼震特点：双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒数分钟不等；上半规管BPPV的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间1min。,不同BPPV的诊断与鉴别,鉴别诊断,眩晕持续时间,梅尼埃病,发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。伴有耳鸣和（或）耳涨满感。排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位病变。,突聋,病因：复杂多样特点：往往因为眩晕症状较重，而忽视了听力情况。鉴别诊断：一般没有反复发作病史，从听力曲线上多可鉴别。治疗：溶栓，改善微循环。,大前庭导水管综合症,病因：儿童胚胎发育异常。前庭导水管异常扩大。症状：小儿常在跌倒、发热后出现听力下降，初期可部分恢复，晚期为全聋。症状类似梅尼埃病。因小儿不会诉说病情，眩晕症状常被掩盖。治疗：手术治疗，如已全聋，可行人工电子耳蜗植入。,前庭神经元炎,病因：病毒感染。症状：往往在感冒后发生，眩晕症状很重，卧床不起，持续时间长，1周左右。一般没有听力下降。治疗：抗病毒，改善循环，营养神经治疗。预后：半年左右可出现前庭代偿。,听神经瘤,病因：多为前庭神经鞘膜瘤。症状：耳鸣，听力下降，可以出现平衡功能障碍和一侧的面部麻木感。个别病人可以出现眩晕，晚期可以出现颅内高压症状，一侧面瘫，以及周围其他颅神经受损的症状。诊断：ABR；前庭功能检查，耳声发射，CT,MRI等。,恐惧性位置性眩晕,属精神性眩晕，是常见的主观平衡障碍性疾病，易误诊为器质性眩晕；据统计发病约占眩晕就诊量的16%；男女均可发病；但以中年人为主。,恐惧性位置性眩晕,临床诊断依据在于以下几点:尽管一般平衡检查正常，如前庭脊髓反射（PSG）正常，Romberg、Mann征阴性，但患者于站立或行走时有头晕和主观平衡障碍;短暂的身体不适错觉及持续发作性起伏不稳感;恐惧感可自发产生,任何不适刺激和社会因素均可成为诱发原因;眩晕发作期和或发作后有自主神经症状和不同程度的焦虑;情绪不稳定,轻度抑郁,有强迫观念和行为的个性特征;发作常于重病初愈、极度精神紧张、或器质性前庭损伤之后;常在BPPV或前庭神经元炎恢复期发病。,BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。,治疗,1.手法复位治疗简单、有效；2.耳石脱落位置不同，采用的复位手法不同；3.通过正确检查，做出正确判断，选用正确手法；4.错误和粗暴操作，有可能导致耳石异位、眩晕加重；5.颈椎病患者，可引起大小便失禁、瘫痪等；6.饮食无特殊限制；7.一般经过一到两次手法治疗，基本上能够康复；8.手法治疗结束后，病人需一周内高枕卧；起床时动作缓慢，在床边低头静坐几分钟；9.两周内不要偏向发病的位置；10.配合适当的药物、对症和习服（康复）治疗,位置诱发试验,1.DixHallpike变位性眼震试验也被称为Barany试验或Nylen-Barany试验是BPPV诊断中最常用和最重要的检查,对于水平半规管BPPV，DIX检查可能引不出眩晕和眼震，最好的检查是做滚转检查：在水平半规管面转动患者头部。1）患者仰卧头屈曲20，2）头快速向一侧转动，并保持头位1分钟，3）头再转回中位，依然轻度屈曲，4）再快速转向对侧，眼震方向取决结石位置，水平半规管管结石眼震方向向地，有疲劳性；嵴顶结石眼震方向离地，持续存在不疲劳。,水平半规管BPPV的诊断方法,BPPV的临床诊断方法差异性比较,后半规管BPPV的诊断方法,耳石复位治疗2,Epley手法患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。,后半规管和上半规管BPPV主要采取Epley耳石复位法。(rightear),Reclinedheadhanging45degreeturn,Rotate45degreescontralateral,Headandbodyrotatedto135degreesfromsupine,Keepheadturnandtositting，Turnforwardchindown20degrees,2水平半规管受累BPPV的复位常用的有Lempert的Barbecue翻滚疗法,Lempert翻滚复位法,Lempert翻滚复位法（“”表示患耳）每次均迅速将头位转动90，每种体位保持30s60s直至眼震消失。A起始位：仰卧；B头向健耳侧转90；C保持头位不变，身体变为俯卧位；D头向健耳侧转90，面朝下；E头向健耳侧转90；F端坐位,Semont手法(针对壶腹嵴顶耳石症):患者在床缘坐直,治疗者手扶患者头部,头向健侧旋转45,让患者快速向患侧侧卧下;快速移动身体经坐位至对侧卧位,头向下旋转45;让患者慢慢坐起,取头直位。完成上述3个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。,Semontmaneuver管石复位法,BPPV患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧,复位治疗的并发症1、后半规管结石症经体位治疗后出现水平半规管BPPV,可能是由于治疗后耳石进入水平半规管,这种并发症均可再经体位治疗处理,预后良好。2、有些患者由于体位治疗后要限制一段时间的颈部活动,会出现颈部僵直、肌肉痉挛,经过适当活动及对症治疗后一般都可消除。,注意事项1有时Dix-Hallpike实验呈阴性，若有典型的位置性眩晕史，应另择时间重复测试。临床上诱发出眼震的一侧为患侧，对眼震不明显者，往往以眩晕程度更强侧作为患侧。,注意事项2,部分患者会治疗失败，原因可能是多方面的：（1）复位手法应用不恰当或由于半规管解剖变异,未能使半规管中颗粒在头位改变过程中按预期方向全部排出；（2）颗粒在向前庭移行过程中部分黏附于膜性半规管尤其是总脚处，并引起膜性半规管狭窄，进一步阻碍其余颗粒的排出。,注意事项3,对多次复位无效的病例,一定要注意排除中枢、颈椎病变引发的眩晕。部分患者在治疗后出现头昏、头重足轻感,但不久消失。这可能与耳石碎片进入椭圆囊,造成局部刺激所致。人体对此刺激存在一个适应过程。,注意事项4,若患者的症状或诱发症状过于剧烈,可先给予镇静、止吐等药物对症处理,再行复位治疗;若在复位治疗过程中诱发症状过于剧烈,应注意是否出现耳石嵌顿于半规管内,可将患者体位按原治疗顺序反向转变,复位后注意,病人离开之前等待10分钟；应由他人带其回家；3日内半卧位睡眠、勿平卧，头抬高30-45度，侧卧睡眠2-3天，耳石复位后7天内高头位睡眠，避免躺向患侧；1周内勿剧烈活动颈部2-3天内避免过度头伸，可佩戴颈围以限制头动；,混合型C-BPPV,是由是多个半规管同时发病,且患者多为老年,存在心、脑血管或颈椎等疾病的干扰,其诊断和治疗具有复杂化、多样化特点,(1)C-BPPV诊断。首先在于医生要有BPPV、尤其C-BPPV的诊断意识。其次是对每个半规管均要进行体位试验检查(上半规管不分左右侧),以防漏诊。（2）3个半规管位于颞骨内、相互垂直,行体位试验时,尤其上、后半规管有相互影响。（3）手法复位的先后次序对整个治疗没有影响。推荐根据变位性眼震试验结果,先行复位眩晕症状重、眼震幅度大的半规管;次日复位症状轻、眼震弱的半规管,以此类推。,BPPV手法复位的禁忌症,心脏病、血管支架术后、高血压、视网膜剥离、反流性食道炎慎用,各种心脑血管疾病的急性发作期,静脉血栓及有破裂出血倾向疾病，如主动脉瘤、肝内大型血管瘤,孕期妇女,无行为能力人，颈椎病,对症治疗,急性期治疗保持安静，取最适体位，避免头位、体位的急速变换药物治疗抗晕止吐镇静抗过敏或组胺类,常用的前庭抑制剂和止吐剂,剂量、用法镇静强度止吐强度抗组胺类+异丙嗪25mgq6hpo25mgq4-6him苯二氮卓类+地西泮2.5-5mg，bidpo劳拉西泮1-2mg，tidpo氯硝西泮0.5mg，tidpo抗胆碱能制剂东莨菪碱0.3-0.6mgpo+胃复安10mg，q4-6him+氯丙嗪10-25mg，qidpo25mg，q3-4him+,药物治疗,周围性眩晕:静脉注射碳酸氢钠；皮下注射异丙嗪等耳鸣、耳聋：脑循环代谢改善剂（倍他司汀、银杏制剂、尼麦角林）,适应性练习：改善前庭-眼反射增益习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制平衡练习：改善静态和动态姿势控制功能步态练习：改善行走能力,前庭康复技术,位置训练（positionexercises）1.Brandt-Daroff习服练习本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。,Brandt-Daroff习服练习,操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。,BrandtDaroffExercises,前庭习服治疗,体位改变：坐立仰卧，仰卧左侧卧，左侧卧右侧卧，仰卧坐立站立：向左转，向右转位置改变：鼻触左膝右耳触右肩，鼻触右膝左耳触左肩运动：逆时针转头，顺时针转头，向前弯腰，坐立站立，前后摇头体位改变：坐立悬头位转向左，坐立，坐立悬头位转向右，坐立，坐立悬头位转向左，坐立,1、闭眼站立，双手扶墙，耳后单手或双手离墙，维持平衡，时间越长越好，双足尽量靠近。每日练习2次；2、睁眼站立，双足分开与肩同宽，看墙上物体，然后逐渐缩小双足间距。足靠拢-足跟在足尖前方，以寸为单位。,3、靠墙行走，用手掌保持平衡，以较小步宽行走，最后足跟对足尖行走。4、靠墙行走时左右转头，