ICU有创机械通气的应用.ppt

有创机械通气在重症监护室的应用，机械通气在重症监护室的应用，如何在重症监护室应用机械通气？多中心描述性研究的结果显示(前瞻性研究，参与国：美国，西班牙，阿根廷，巴西，加拿大，智利，乌拉圭等412个重症监护室，4152名患者，重症监护室床位利用率中位数为83%，有1638名患者，约占39%接受机械通气治疗):1，急性呼吸衰竭66%(ARDS8)，慢性呼吸衰竭急性加重13%，昏迷15%，神经肌肉疾病5%。人工气道的使用：气管插管75%(口服：96%)；经鼻：4%，气管切开：24%，面罩：1%。3、呼吸机使用模式：见表1，其他包括：定压通气(PCV)、BiPAP、反比例通气、气道压力释放通气(APRV)、高频通气(HFV)、4重症监护室呼吸机设置、定容通气：Vt9ml/kg、PSV19cmH2O、PEEP5cmH2O。表2和表5离线模式：各种机械通风模式见表2和表2，1改善气体交换；2.提高患者舒适度；加速自主呼吸的恢复。三种机械通气模式，完全控制恒压通气(PCV)、定容通气(VCV)、部分控制IMV、部分控制SIMV PSVSIMV PSV、完全支持PSV、自主呼吸CPAP(自发)。可以看出，在整个机械通气过程中，过量的是患者的呼吸肌在做越来越多的工作，而呼吸机在做越来越少的工作，直到患者退出机器。完全休息还是过度体力消耗？模式的选择只是医生的选择。4个定容通气(容积控制可变容量、辅助/控制空调)、1个参数设置：一般参数吸入氧浓度(FiO2)、呼气末正压、触发灵敏度(Trigger)、特殊参数呼吸频率(F)、潮气量(Vt)、吸入结束时的暂停百分比和流型。每个制造商的通风机设计不同，要设置的参数也不同。一般来说，设置以下7个参数中的3个就足够了(在不同的呼吸机上):分通气量(MV)、潮气量(Vt)、呼吸频率(F)、流速(Flow)、吸气时间(Ti)、呼吸循环(Ttotal)、吸气百分比(insp %)。其中：MV=fVt，Vt=flowTi，total=60/f，Ti=Ttotalinsp%。一些呼吸机的参数设置、气道压力、基线压力=0、2等容量通气期间的潮气量选择：10-15毫升/千克(可用于神经肌肉疾病，一般较少使用)、8-12毫升/千克、6-8毫升/千克(最常用)。3呼吸力学监测，1/呼吸顺应性(Crs)顺应性指单位压力变化引起的容积变化。动态合规。CRS。动态=室性心动过速/峰值呼气末正压(临床上很少使用)静态顺应性。Crs.st=Vt/Pplat-PEEP(无肺部疾病的气管插管患者50-70毫升/毫米汞柱)新生儿3-5毫升/毫米汞柱婴儿10-20毫升/毫米汞柱儿童20-40毫升/毫米汞柱成人70-100毫升/毫米汞柱，肺顺应性下降的原因肺实变ARDS，肺炎，肺水肿，肺纤维化；表面活性物质功能障碍，肺泡水肿，肺不张，误吸；肺容量减少33，354气胸和膈肌抬高。2/吸入阻力(原始)原始(吸入阻力)=PEAK-PPLAT/FLOW(吸入流速)或原始=PEAK-PZF/FLOW(组织阻力，气道阻力)哈根-泊肃叶定律：P=flow8ul/r4层流文丘里定律：P=flow2kul/r2揣流，正常气道阻力：新生儿30-50mmhg/l秒，婴儿20-30 mmhg/l秒，儿童20 mmhg/l秒，以及2-4 mmhg/l秒气道阻力增加的主要原因是分泌物过多，分泌物滞留；黏膜水肿哮喘、气管炎、肺水肿；肺水肿气道压迫；异物；肿瘤压迫引起的狭窄。3/时间常数(，sound: Tao) =气道阻力r肺顺应性c用于测量肺组织的充盈和排空速度，反映肺组织对压力变化的响应速度。正常人呼气量的变化Taw呼气量的剩余量为003795% 5Y 9.9% 0.1%。以下是不同人的时间常数。可以看出，不同患者的气道阻力和肺排空时间差异很大。成人(正常)=20.1=0.2秒术后气管插管患者=50.06=0.3秒慢性阻塞性肺病患者=150.06=0.9秒急性呼吸窘迫综合征患者=80.03=0.24秒急性呼吸窘迫综合征儿童=50.01=0.05秒。肺泡的呼吸力学分类反映了肺泡的快(时间常数小)和慢(时间常数小)含义：当设定了定容通气时，会暂停吸入。为什么？以便在暂停期间平衡两个肺泡的气体分布。4/吸气压力触发-1-3 cmH2O流量触发1-3L/分钟一般来说，流量触发更敏感。呼吸力学监测的临床意义如下：病例1无自主呼吸的患者使用vcvtimevttipeepppeakplata高于0.50.501510b0.50.503025。结果表明，患者的气道阻力没有改变，肺顺应性显著降低，Crs . ST1/(Ppat-PEEP)。案例2时间：0.50.501510b0.50.504515结果表明气道峰值压力和平台压力之间的差值增加，表明气道阻力增加原始值(峰值-pplat)。容量控制通气总结：潮气量不变，气道压力不变，气体分布存在肺泡反应快、慢的问题，人机对抗问题(吸气对抗和呼气对抗)，吸气平台压力(plat)与肺静态顺应性、潮气量、吸气力等有关。Plek-Pllat之间的差异与气道阻力和吸气流量有关。5-压力控制通气(PCV)，其特征在于恒定的吸入压力和降低的气道峰值压力；潮气量不是恒定的，主要与吸气压力、肺顺应性、气道阻力等有关。吸气流量符合生理特征(见上图，为递减波形)，有利于气体分布，减少快速反应肺泡过度充气，通气更好。因此，在恒压通气期间，我们通常不设置吸气暂停的结束时间。可以补偿一定程度的漏气。在第3种情况下，无法判断气道阻力或肺顺应性是否有问题。有一点需要解释：需要吸气触发和呼气触发。如图5所示，六压力支持通气(PSV)的特征在于患者触发。吸入流量取决于预设的吸入压力；当吸入流量低于峰值流量的25%时，吸入将停止。潮气量在一定程度上取决于患者的吸气强度。压力支持通气和呼气触发灵敏度的说明：有两点需要解释：1。需要吸入触发器；2.可以设置呼气触发、七相间歇强制通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)。SIMV可被视为控制通气，而PSV可被视为自主通气。两者的结合是控制和自主。SIMV触发窗口设置为呼吸循环的第二个25%。治疗9例患者，1例患者分类1/正常呼吸力学和气体交换，机械通气原因：中枢驱动力不足药物过量，脑干损伤；神经肌肉疾病高颈脊髓损伤、急性特发性脊髓炎、重症肌无力；休克疗法中的辅助疗法：过度通气后颅内高压的治疗。2/严重气流阻塞；机械通气的原因：严重哮喘持续状态；吸入性损伤；主气道损伤。患者管理：常规深度镇静，有或无肌肉松弛剂；减少氧气消耗；降低气道压力；降低意外拔管的风险。严重气流阻塞患者遇到的常见问题是：内源性PEEP过高、肺泡过度膨胀和胸廓压力过高，这些都会导致返回血容量减少、血压降低，严重时会导致休克。降低内源性呼气末正压的方法包括延长呼气时间、增加吸气流量、降低呼吸频率等。外源性的呼气末正压也可以用来抵消(效果并没有很好的预测)。适应症：患者有吸气触发，外源性呼气末正压的设置不应超过内源性呼气末正压的85%。叹息不需要设置；不推荐使用减速气流，因为减速气流可能使呼吸机工作更好，表现为吸入阻力(Raw)降低，但患者的情况可能更糟，内源性PEEP可能升高。积极的胸部物理治疗，去除粘液塞，保持呼吸道通畅。在延长呼气时间的治疗策略中，减少呼吸频率可能比增加吸气流量更有效，如下表所示：Vt对这类患者进行机械通气的目的是让患者和呼吸肌充分休息36-72小时，然后尽快退出机器。通气策略：适当的低通气。急性缺氧性呼吸衰竭机械通气的目的是减少分流，避免氧中毒，选择不加重肺损伤的通气模式。主要调整窥视参数。最小呼气末正压法：当二氧化硫0.6时，保持二氧化硫最小呼气末正压 90%；保持肺部开放，静态的压力-电压曲线在低拐点之上为2cmH2O。5肺部或胸部限制性疾病主要是肺部疾病、晚期肺纤维化、晚期急性呼吸窘迫综合征、腹部疾病、大量腹水、其他疾病如胸部畸形、脊柱后凸畸形等。病理生理条件通常是肺泡压力大于肺动脉压力，如下图所示：通气量增加肺泡压力增加生理性死腔增加，机械通气量和呼气末正压增加胸膜腔压力增加心输出量减少休克减少死腔通气量的方法：减少微量通气量和纠正低血容量。上述5类患者机械通气参数的初始设置如下：10。呼吸机警报的处理；1.气道高压报警手动通气试验有困难吗？否(n)，呼吸机故障。是(y)，吸痰管深度 25厘米；气管导管阻塞，头部位置可以调整吗？病人会咬气管插管吗？n、重新插管，y、插入如牙垫或肌肉松弛剂。(以上步骤是为了消除气管插管的障碍)。进行气道高压报警手动通气试验有困难吗？否(n)，呼吸机故障。人工通风有困难吗？是(y)，吸痰管深度 25厘米；y、镇静和肌肉放松