心肌梗死指南解读PPT参考幻灯片.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死，2015年，STEMI，1，第一类建议是指一种经证实和/或一致认可的治疗措施或手术，其有益且有效，应予以采用。关于某项治疗措施或手术的有效性仍有争议，其中第二类建议是指相关证据和/或意见往往是有效的，并且治疗措施或手术的应用是适当的。乙类建议是指相关证据和/或意见不能完全证明有效，需要进一步研究的事实。第三类建议是指那些已经被确认和/或一致认为某项治疗措施或操作是无用和/或无效的，并且在某些情况下可能是有害的，并且不被推荐的建议。证据水平A指来自多个随机临床试验或荟萃分析的数据。B级是指来自单次随机临床试验或多次大规模非随机对照研究的数据。C级指来自专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册的数据。指南推荐的一般方法包括自发型心肌梗死、继发于心肌支持失衡的心肌梗死、心源性猝死、4a型：与经皮冠状动脉介入治疗相关的心肌梗死、2型、3型、4型、1型、分型、5型、4b型：由支架血栓形成引起的心肌梗死、3型：由于动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、破裂、侵蚀或剥离，引起一个或多个冠状动脉血栓形成，导致心肌血流量减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。大多数患者有严重的冠状动脉病变，少数患者只有轻度狭窄甚至正常的冠状动脉。2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要关注I型心肌梗死(即缺血相关自发性急性STEMI)的诊断和治疗。1型：自发性心肌梗死，除冠状动脉病变外的其他情况引起的心肌氧供需失衡，导致心肌损伤和坏死，如冠状动脉内皮功能障碍、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/心动过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。2型：继发于心肌氧供失衡的心肌梗死，3型：心源性猝死，心源性死亡伴有心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支传导阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。5、病史：STAMI胸痛，胸骨后心前区严重挤压痛(通常超过1020min)，可辐射至左上臂、下颌、颈部、背部或肩部。经常伴有恶心、呕吐、出汗、呼吸困难等。硝化甘油不能完全解除。既往有冠心病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入术)、高血压、糖尿病、手术和拔牙、出血性疾病、脑血管疾病、抗血小板、抗凝、抗血栓等药物应用史。体检：主要生命体征：皮肤温度、精神状态、血压、心率、心脏杂音。Killip分级法用于评价心功能，临床评价，心电图为疑似STEMI胸痛患者，12导联心电图应在首次医疗接触(FMC)后10分钟内记录，V3RV5R和V7 V9导联应加用于下壁和/或后壁心肌梗死】。典型的STEMI早期心电图特征为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)，伴或不伴病理性Q波和R波降低(前后壁心肌梗死时ST段改变可能不明显)。超急性期心电图可显示异常高和两个不对称的T波。当第一次心电图不能明确诊断时，应在10 30分钟后复查。与既往心电图比较有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，应结合临床情况仔细判断。建议尽快开始心电图监测，以发现恶性心律失常。实验室检查，凹上型，斜直型，凸上型，墓碑型，巨R波型，7，实验室检查，8，血清心肌损伤标志物：cTn是最特异、最敏感的首选心肌损伤肌酸激酶同功酶(CK-MB)对判断心肌坏死有较高的临床特异性，其测定值超过正常上限，在STEMI时有动态变化。溶栓治疗后，当梗死相关动脉开通时，CK血流峰值前移(14小时内)。CK-甲基溴测定也适用于诊断复发性心肌梗死。肌红蛋白的测定有助于STEMI病的早期诊断，但特异性差。影像检查：超声心动图有助于鉴别诊断和风险分层。症状和心电图可以明确诊断的STEMI患者可以尽早接受再灌注治疗，而无需等待心肌损伤标志物和影响研究的结果。主动脉夹层：严重撕裂样疼痛辐射到背部，伴有呼吸困难或晕厥，但没有典型的STEMI心电图改变。主动脉夹层应加以防范。急性心包炎：发热和胸膜刺激疼痛缓解时，辐射到肩膀和身体前倾坐。一些病人能闻到新报道的摩擦声。心电图显示心前区。ST段向下拱起，镜像不变。肺栓塞：呼吸困难、低血压、低氧血症。气胸：急性呼吸困难，胸痛，以及受影响一侧呼吸音减弱。消化性溃疡：胸痛或上腹痛，背部放射，伴有晕厥、呕血和黑便。急性胆囊炎：类似症状，右上腹有压痛。鉴别诊断STEMI急救程序急救人员在10分钟内到达现场或医院接待处完成心电图检查，在12小时内作出明确诊断直接经皮冠状动脉介入治疗和非经皮冠状动脉介入治疗的医院可在评估后120分钟内转到经皮冠状动脉介入治疗医院进行静脉溶栓。无论溶栓是否成功，患者应在3-24小时内转到经皮冠状动脉介入治疗医院进行冠状动脉造影，并尽快转到经皮冠状动脉介入治疗医院进行抢救。是、是、否、否。向公众普及心肌再灌注治疗知识，减少在签署手术知情同意书时的犹豫和延误。11，1。一般治疗：入院后的一般治疗、卧床休息、吸氧、生命体征测量、血压监测、心电图监测、血氧饱和度监测、大便维持、必要时吗啡镇痛。吗啡给药：3mgivQ5min分钟共15毫克吗啡副作用：低血压、呼吸抑制、减少P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用、及时治疗心律失常、血流动力学异常、通常合并心力衰竭和机械并发症的患者常合并低氧血症、面罩加压吸氧或气管插管。溶栓疗法：溶栓疗法快速简单。静脉溶栓仍然是STEMI患者的一个更好的选择，这些患者在没有经皮冠状动脉介入治疗条件的医院中具有适应症，或者当由于各种原因导致经皮冠状动脉介入治疗的时间显著延迟时。院前溶栓优于院后溶栓。对于发病后3小时内的患者，溶栓治疗的即时效果与直接经皮冠状动脉介入治疗基本相似。条件允许时，可在救护车上开始溶栓治疗(a，a)。然而，在中国大部分地区，溶栓治疗大多在医院进行。在决定是否进行溶栓治疗时，应综合分析预期的风险/效益比、从发病到治疗的时间、临床和血液动力学特征、并发症、出血风险、禁忌症和预期的经皮冠状动脉介入治疗延迟时间。左束支传导阻滞和大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)的患者从溶栓治疗中获益匪浅。溶栓适应症：(1)发病后12小时内，预期FMC至经皮冠状动脉介入治疗的时间延迟大于120分钟，且无溶栓禁忌症(，a)；(2)溶栓治疗对仍有进行性缺血性胸痛且发病后12 24小时胸导联或肢体导联st段抬高 0.1mV或血流动力学不稳定但未直接经皮冠状动脉介入治疗(a，c)的患者是合理的；(3)在计划直接经皮冠状动脉介入治疗前不建议溶栓治疗(，a)；(4)伴有ST段压低(除后壁心肌梗死或ST段抬高合并aVR导联外)的患者不应进行溶栓治疗(、b)；(5)STEMI病患者发病超过12小时且症状缓解或消失后，不应给予溶栓治疗(三、三)。再灌注疗法溶栓的绝对禁忌症：(1)既往有脑出血或原因不明的中风史；(2)已知的脑血管结构异常；(3)颅内恶性肿瘤；(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中)；(5)疑似主动脉夹层；(6)活动性出血或出血质量(不包括痛经)；(7)3个月内发生严重闭合性颅脑损伤或面部外伤；(8)2个月内颅内或脊柱手术；(9)严重未控制的高血压收缩压 180毫微克和/或舒张压 110毫微克，对紧急治疗无反应，15，再灌注治疗，溶栓的相对禁忌症：(1)年龄75岁；(2)缺血性卒中发生在3个月前；(3)外伤(3周内)或心肺复苏持续 10分钟；(4)在3周内进行过度手术；(5)4周内内脏出血；(6)近期(2周内)无法压迫止血部位的大血管穿刺；(7)怀孕；(八)其他已知的不符合绝对禁忌症的颅内病变；(9)活动性消化性溃疡；(10)正在使用抗凝血药物，国际标准化比率(INR)水平越高，出血风险越大。建议溶栓治疗优先使用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶能选择性激活纤溶酶原，对全身性纤溶酶原活性影响不大，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。然而，它的半衰期很短，应联合应用肝素(24 48h)以防止梗死相关的动脉再闭塞。其他特定的纤溶酶原激活剂包括羊毛硫氨酸、瑞替普酶和替尼普酶。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转化为活性纤溶酶，无抗原性和过敏反应(表2)。溶栓药物的剂量和用法：阿替普酶：全剂量90分钟加速给药方法：先静脉注射15毫克，然后在30分钟内继续静脉滴注0.75毫克/公斤(最大剂量不超过50毫克)，然后在60分钟内继续静脉滴注0.5毫克/公斤(最大剂量不超过35毫克)。半剂量给药方法：50毫克溶于50毫升特殊溶剂，先静脉注射8毫克，其余42毫克在90分钟内滴加。tenapidiase:30 50毫克溶于10毫升生理盐水，静脉注射(如体重60公斤，剂量30毫克；体重每增加10公斤，剂量增加5毫克，最大剂量为50毫克)。尿激酶：150万单位溶于100毫升生理盐水，30分钟内静脉滴注。溶栓后，皮下注射7500U普通肝素或低分子肝素3 5天12小时。重组人尿激酶原：20毫克溶于10毫升生理盐水，3分钟内静脉注射，30毫克溶于90毫升生理盐水，30分钟内静脉滴注。溶栓后60 180分钟内密切监测临床症状、心电图ST段改变和心律失常。血管再通的间接标准包括：(1)心电图ST段抬高在60 90分钟内至少下降50%。(2)肌钙蛋白峰值在发病后12小时内提前，CK-甲基丁酸酶峰值在14小时内提前。(3)胸痛在2小时内明显缓解。(4)再灌注心律失常发生在2 3小时内，如室性自主节律加快、房室传导阻滞(AVB)、束支传导阻滞突然改善或消失，或短暂性窦性心动过缓、窦性心房阻滞，伴或不伴低血压的下壁心肌梗死患者。在上述四项中，心电变化和心肌损伤标志物的峰值偏移最为重要。冠状动脉造影标准：心肌梗死溶栓(TIMI3级或3级血流显示血管再通，TIMI3级为完全再通，溶栓失败导致梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0 1级)。对于溶栓后再灌注治疗：的患者，应在早期(3 24小时内)进行介入治疗的冠状动脉造影，而不考虑临床对再通的判断。溶栓后介入治疗的最佳时机仍需进一步研究。对于没有冠状动脉造影和/或经皮冠状动脉介入治疗条件的医院，患者应在溶栓治疗后转到有经皮冠状动脉介入治疗条件(，a)的医院。溶栓出血的并发症及其治疗溶栓治疗的主要风险是出血老年、低体重、女性、既往脑血管疾病史和入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗血栓治疗。进行紧急CT或磁共振检查；检测红细胞体积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数、纤维蛋白原和D-二聚体，并检测血型和交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；建议在4小时内使用普通肝素的患者用鱼精蛋白(1毫克鱼精蛋白和100U普通肝素)中和。如果出血时间异常，可适当输入6 8u血小板。介入治疗：急诊介入导管室介入治疗量100例/年，主要操作者具有介入治疗资格，每年独立完成介入治疗50例/年。实施急诊直接经皮冠状动脉介入治疗的医院应参加全天候会诊，争取从STEMI患者首次就诊到直接经皮冠状动脉介入治疗90分钟的时间。1.直接PCI根据以下条件做出直接PCI决策。第一类建议(1)发病12小时(包括后壁心肌梗死)或出现新的左束支传导阻滞的患者(证据等级为A)；(2)当伴有心源性休克或心力衰竭时，即使发作超过12小时(证据水平B)；(3)常规支架植入术(证据等级A)；(4)一般患者更喜欢经桡动脉入路(证据水平b)。重症患者可考虑经股动脉途径，21、再灌注治疗、直接PCIa建议(1)发病12 24小时内的临床和/或心电图进行性缺血证据(证据等级b)；(2)除心源性休克或梗死相关动脉经皮冠状动脉介入治疗后持续缺血外，直接经皮冠状动脉介入治疗仅适用于梗死相关动脉病变(证据水平B)；(3)当冠状动脉血栓负荷较大时，建议采用导管血栓抽吸术(证据等级B)；(4)直接经皮冠状动脉介入治疗首选药物洗脱支架(证据等级A)。直接经皮冠状动脉介入治疗第三类建议(1)无血流动力学障碍的患者不应接受非梗死相关血管的急诊经皮冠状动脉介入治疗(证据等级C)；(2)直接经皮冠状动脉介入治疗不适用于发病时间超过24小时、无心肌缺血、血流动力学和心电图稳定的患者(证据等级C)；(3)不建议常规使用主动脉内球囊反搏泵(IABP)(证据等级A)；(4)不提倡常规使用血管远端保护装置(证据等级C)。溶栓后的再灌注治疗患者在经皮冠状动脉介入治疗溶栓后尽快转到具备经皮冠状动脉介入治疗条件的医学中心和经皮冠状动脉介入治疗中心。溶栓成功的患者在3 24小时内进行冠状动脉造影和血管重建(a，b)；溶栓失败应尽快实施抢救性PCI(a、b)。对于溶栓治疗后无心肌缺血症状或血流动力学稳定的患者，不建议进行急诊经皮冠状动脉介入治疗。3.如果STEMI患者首次在没有直接经皮冠状动脉介入治疗条件的医院诊断，当经皮冠状动脉介入治疗和经皮冠状动脉介入治疗之间的时间延迟预计小于120分钟时，应尽可能将患者转移到有直接经皮冠状动脉介入治疗条件的医院(一、二)；如果预计功能性心肌梗塞和经皮冠状动脉介入治疗之间的时间延迟 120分钟，溶栓治疗应在30分钟内进