食源性疾病暴发的流行病学调查

食源性疾病暴发的流行病学调查,袁珩四川省疾病预防控制中心2012年7月,概念,食源性疾病，指食品中致病因素进入人体引起的感染性、中毒性等疾病。,食源性疾病暴发的主要分类,感染性细菌病毒寄生虫中毒心因性,食源性疾病暴发调查的目的,控制暴发的蔓延查明并消除污染食物的影响识别与宿主、病原及环境有关的特殊危险因素查明食品加工过程导致病原体污染、生长、存活的危险因素收集流行病学数据，开展食源性病原污染的风险评估开展深入研究以防止将来类似暴发,流行病学调查现场的初步评估核实信息的准确性确定病例并访谈病例采集临床和食品标本,食源性疾病暴发调查的主要内容,描述流行病学调查制定病例定义病例搜索及个案调查描述三间分布特征确定发病危险人群形成暴露或可疑食物的假设分析性流行病学调查假设是否与调查结果一致,食品环境调查病原体是如何引入的？病原体在那个阶段繁殖的？生产工艺设计能否杀灭病原体？,实验室检测病原是什么？病例、食品及环境是否具有同源性？,来源/途径,病因,值得花时间和精力调查吗？,食源性疾病暴发调查的重点,一次聚餐病例之间有明显的流行病学联系可疑餐次明确：仅有一餐共同暴露调查重点明确波及范围和人群查明病因（病原、可疑食物）追踪调查可疑食品的来源及污染原因,2008年，某县某村一村举办寿宴，当天晚上起陆续出现腹泻病例，共发病20例。CDC介入调查，需要调查：病例是否都参与进餐，还有多少人参与聚餐追踪所有就餐人群，采集标本进行检测找到宴席承办人，收集聚餐菜谱，初步判断可疑食品（采样）食品加工过程调查等等,案例1某县一起腹泻暴发,病因调查,一次聚餐，点源暴露，可根据潜伏期和临床症状初步判断疾病病原,就餐,最短潜伏期,平均潜伏期,恶心、呕吐为首发症状或主要症状,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-2,流行病学病因：根据描述流行病学调查情况，开展分析流行病学调查病例对照调查（选择部分病例和对照进行研究）回顾性队列研究（所有就餐人群均纳入调查）,根据流行病调查结果（分析流行病学）、食品加工过程调查情况结合实验室检测结果，明确引起暴发的食物，采取措施进行处理。,多个餐次病例之间有明显的流行病学联系可疑餐次不确定：多个餐次共同暴露,案例2某中学菌痢暴发,2006年9月5日，某县某中学陆续出现10多例腹泻病例，卫生院怀疑菌痢暴发，立即上报。CDC展开调查，该中学9月1日开学，学校食堂每天供应中午、晚上2餐，住校生、教师均在食堂吃饭。9月2日以来住校生和教师中陆续出现腹痛、腹泻病例，部分病例发热。学校附近无类似病例。,调查重点,摸清病例数量查找危险因素：根据流行曲线初步判断流行模式,1.5倍的平均潜伏期,点源,持续同源,间歇同源,增殖：人-人,根据调查结果明确为点源暴发：如何确定可疑餐次？病例对照调查,病例对照研究,病例的选择原则：尽量选择实验室确诊病例和典型病例（减少错误分类）；尽量选择新发病例，回忆清晰；选择主要高峰时段的病例，解释暴发的主要原因；,对照的选择原则：与病例使用统一的纳入或排除标准均不患有所研究的疾病，排除隐性感染或轻型病例存在发病的可能，如果发病则做为病例（排除疫苗接种）除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似暴露必须是独立的，不能以暴露情况决定是否纳入对照,对照的选择原则：对照与病例来源于同一目标人群，有同样的暴露机会，避免外对照研究不同的问题，需要选择不同的对照,对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照,对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照,对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照,对照的选择选择病例所在的源人群,第一次病例对照研究，目的：查找可疑餐次,第二次病例对照，目的：查找可疑食物,特别注意：第二次病例对照研究不能完全延用第一次的病例和对照，应重新选择病例和对照都应在吃过9月2日午餐的人员中选择！,出现多了可疑食物,分层分析,结果一：B为危险因素，C是B的混杂因素,分层分析,结果二：B和C都是危险因素,分层分析,结果三：B和C具有阳性交互反应（协同作用）,结果四：B和C具有阴性的交互反应（拮抗作用）,分层分析,计算结果未发现可疑食物？,食源性疾病暴发病例对照分析结果（44例病例/138名对照）,以某种食物做为对照组病例对照分析结果（44例病例/138名对照）,为什么会出现这种情况？,研究暴露与发病的剂量反应关系病例评分潜伏期长短发热体温调查暴露剂量频次时间程度,如果每个学生都暴露了，怎么办？,病因推断的原则,病因的分布与疾病分布相似（时间、空间、人群）暴露发生在疾病之前（时间效应关系）如果是传染病，则应该是1个潜伏期的间隔暴露与疾病的关联强度（OR、RR）剂量反应关系特异性（暴露与疾病之间有特定的关系，一对一）可重复性科学的可解释性终止效应动物模型支持,感染剂量与人人传播的关系,感染剂量：能导致正常人（易感人群）获得感染（发病）的某种病原体的数量数据主要通过志愿者试验研究和流行病学调查得出某种病原感染剂量越低，越容易导致人人之间的传播,几种肠道传染病病原感染剂量,志贺氏菌：极低，约10-100轮状病毒、诺如病例：低霍乱：105-106伤寒（副伤寒）：约106；,环境及食品加工环节调查关注的问题？,食品污染来源、方式及程度？食品加工工艺能否杀灭或减少存活病原体？食品贮存过程是否存在病原体增殖的潜在风险？,食品加工企业调查,管理者访谈可疑食物加工者访谈可疑食物加工过程评估从业人员健康和卫生状况评估(采集标本)供水系统评估,调查中需要收集的相关资料,食谱、菜单和配方加工记录购买记录运输记录及可疑食品来源的相关文件危害性分析和临界控制点(HACCP)计划流程图加工场所平面图投诉记录清洁记录食品实验室检测记录出勤或请假记录,流行病学调查发现可疑食品,调查的重点是可疑食品如何受到污染食品污染的地点和方式调查食品处理和制备的情况原料来源主要成分加工人员所用方法和器具污染的潜在来源时间的温度,观察加工过程,全过程观察清洗方法、时间安排、个人卫生习惯等可疑食物的温度及加工时间记录前处理加热灭菌保温冷冻储存运输再加热,访谈从业人员,从业人员的工作岗位及职责是否出现过什么异常事件交班是否及时仪器设备是否有损坏更换生病情况有无临时工加工食品的数量是否有过明显的变化,现场进行适当的测量,疑似食品加工的温度和时间疑似食品的pH值及含水量加工使用容器的尺寸、食物在容器的深度,绘制生产工艺流程图,疑似食品的加工流程每个工序的加工者使用的仪器设备测量的结果其他相关的信息,食品标本采集,可疑食品的原料可疑餐次剩余食物与可疑病原体相关的食品环境中有利于微生物存活或繁殖的食品包装食品：采集未开封，可疑食品同一批号可疑餐次未留样本：采集随后以类似方式制备的食品,环境标本采集,接触食品的工作台面、器具及其他表面冰箱门把手砧板未加工的家禽、猪肉及其他肉类,食品从业人员标本采集,粪便或肛试子血鼻、咽试子皮肤试子,食品污染的影响因素,原料被病原体污染海产品常被副溶污染稻谷或谷物常带有蜡样芽孢杆菌草本植物或调料带有产气夹膜芽孢梭菌非安全渠道购进食品原料水生贝壳类、生牛奶、蘑菇制备时使用非饮用水食品从业人员是隐性感染或健康携带者污染了熟食熟肉制品加工后被手、器具等污染高酸食品储存在金属容器或连接管道含金属毒物生食品或未充分加热的食品有毒物质当做食品原料误用,影响病原体生长繁殖的因素,室温下时间长时间存放食品冷却过程不当食品储存温度适宜微生物繁殖发酵过程不充分或过慢腌制食品的食盐浓度不够高或时间过短某些环境抑制某些病原体生长的同时也适宜某种病原体生长繁殖,影响病原体存活的因素,食品加工过程时间或温度不充分剩余食品被重新加热，且加热温度和时间不充分食品的酸度不适宜,实验室检测确定病原体,调查的重点在于已知与某种病原体相关的食品病原体已知宿主或常见来源病原体生存于何种环境何种环境宜于病原体的生长和传播在这种环境或场所病原体有交叉污染、生存或生长的机会吗,实验室检测,临床标本作用确保采集适当的临床标本识别导致暴发的病原食物标本的作用采集适宜的标本识别食品中可疑病原体、毒素或化学品食品中检出病原体后进一步采集加工者临床标本疑似食品中病原体检测支持流行病学和环境调查揭示暴发的发生原因,临床标本,病例确诊：病例中分离到病原体病例发病后尽可能立即采集标本尽量采集未使用抗生素的病例标本暴发人数较多时至少采集10-20例标本15%-20%的病例标本不仅采集病例标本，同时采集同时暴露但未发病的标本小规模暴发尽可能采集所有病例标本采集已开展流行病学调查的标本（识别码）,分子流行病学,病