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抗菌药物的临床合理使用,药剂科,合理使用抗菌药的目的,提高感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性降低医药费用,抗菌药物合理使用的必要性,使用广泛获得容易耐药严重,使用广泛耐药严重,全球每年消耗的抗菌药物总量中90%被用在食用动物身上，且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料添加剂来使用。临床上“广谱、长程、大量、高档”的抗菌药物使用习惯，任意采用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染，以及农业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹诺酮类被用于畜牧业），这些都是对有限的抗菌药物资源的一种低效浪费。作为肆意挥霍的代价，己使未来许多患者因耐药性问题而死于细菌性感染。,合理用药的三项任务,合理选用：抗菌药类别和品种的选择合理使用：抗菌药给药方案的选择合理联用：抗菌药联合方案的选择,抗菌药物临床应用指导原则2004年8月19日发布,指导原则共分四部分：1.抗菌药物临床应用的基本原则2.抗菌药物临床应用的管理3.各类抗菌药物的适应证和注意事项4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少必须强调综合治疗的重要性,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,外科手术预防用药,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,围手术期预防用药,大系列的临床验证证实:术前（224小时）给药，其手术感染率为3.8术后（324小时）、术中（开始手术03小时）给药的手术感染率分别为3.3和1.4而术前2小时内给药的感染率仅为0.6反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范,严格控制氟喹诺酮类临床应用,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,预防使用抗菌药的手术野分类,药物的选择：,预防术后切口感染针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身性感染依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物）,给药方法：,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500m1)，可于手术中追加。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发（2011）56号,按照卫生部通知要求，重点控制指标如下：(一)三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。(二)医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。(三)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。(四)住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。(五)接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。(六)每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。,控制指标,瓮安县人民医院2011年门诊处方抗菌药物使用率,瓮安县人民医院门诊处方抗菌药物使用率统计表（11月份10-12号）,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征须调整给药方案选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肝功能减退患者抗菌药物的应用：主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发生，应避免使用，如氯霉素、利福平等药物经肝、肾两途径清除，药物本身的毒性不大。严重肝病患者需减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,老年患者抗菌药物的应用：老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/31/2，如内酰胺类老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用，有明确应用指征时，应给药方案个体化,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,新生儿患者抗菌药物的应用：新生儿期肝、肾均未发育成熟，避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素等新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物如四环素类、喹诺酮类新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的内酰胺类药物需减量应用新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,小儿患者应用抗菌药物时应注意：氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方可选用四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,妊娠期患者抗菌药物的应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,第二部分抗菌药物临床应用的管理,药物分级管理与使用：分为三级病原微生物检测：作为临床医师正确选用抗菌药物的依据管理与督查：根据指导原则制定“实施细则”，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系,一、抗菌药物分级,非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高,瓮安县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录(征求意见稿),瓮安县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录(征求意见稿),瓮安县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录(征求意见稿),瓮安县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录(征求意见稿),瓮安县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录(征求意见稿),注：备注栏的“*”表示我院无药；、分别表示一代、二代、三代头孢菌素,注意：将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应证不等同于该药的临床适应证非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应证用药,分级使用权限,特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由科主任签字同意或经其授权的具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意,二、病原微生物检测涂片杆菌、球菌染色革兰阳性、阴性。,感染性疾病的治疗基础可靠、准确的病原学诊断,可靠、准确的病原学诊断,WHO要求：50使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而我国此比例低于30。,经验治疗个人经验病原菌流行病学分布+耐药特点+抗菌药基础理论是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略，也是抗菌治疗发展的必然结果。,体外药物敏感试验解释性分类报告,S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力,重要原因药物浓度,验实敏药外体,临床疗效,第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项,药物的分类药物的特点,一、青霉素类,广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药）、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）,一、青霉素类,广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药）、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）,二、头孢菌素类,第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等,二、头孢菌素类,第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等,二、头孢菌素类,特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效,且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精,三、注射用头霉素和氧头孢烯类抗生素,头霉素是一类甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7甲氧基可提高其对内酰胺酶的稳定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素,头霉素和氧头孢烯类抗生素分代,四、碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗,四、碳青霉烯类抗生素,特别注意：碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染厄他培南对非发酵革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱,但其T1/2为4h，在成人中的常用剂量为1g/次，1次/日,五、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用,五、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染,六、氨基糖苷类抗生素,氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效新霉素与巴龙霉素由于毒性较大，仅供口服或局部应用，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用大观霉素仅用于单纯性淋病,六、氨基糖苷类抗生素,特别注意：氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死,七、大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素的分代,大环内酯类抗生素的分代,七、大环内酯类抗生素,第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,八、四环素类抗生素,第一代四环素以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱第二代四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，t为18h第三代四环素以替加环素为代表，属于米诺环素的衍生物，对MRSA、PRSP、VRE及多数G杆菌等具有良好抗菌活性，该药t为36h，属于长效四环素族抗生素。2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行CAP和HAP的期临床试验,九、克林霉素,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染,九、克林霉素,特别注意：使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与