抗癫痫药的合理应用.ppt

1,抗癫痫药物的合理应用,2011-06-29,2,基本概念,惊厥癫痫癫痫发作ConvulsionEpilepsySeizure,3,基本概念,任何急性疾病都可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫痫发作，但是并不一定导致将来的慢性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫痫这样一种慢性病。由于我们临床上习惯将惊厥性癫痫发作称作惊厥，所以换句话说，并不是急性期频繁惊厥的患者将来都会出现继发性（症状性）癫痫。,4,癫痫治疗概况,抗癫痫药：首选，70%手术治疗：15%脑刺激：DBS,rTMS其他：免疫治疗，生酮饮食基础疾病的治疗,5,癫痫治疗的目标,总体目标确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量使他们能够和癫痫以及相关的精神和身体障碍和谐共处为了达到这个总体目的，必须满足以下一些目标,6,癫痫治疗的目标,完全控制癫痫发作许多前瞻性研究已经证实，和完全没有癫痫发作相比，即使长期控制了癫痫发作的病人，其生活质量存在显著差异因此治疗的主要目标应该是完全控制癫痫发作,7,癫痫治疗的目标,减少恶性癫痫发作有些病人即使应用了充分的药物治疗，仍不能完全控制癫痫发作对这类病人，治疗的主要目标是尽可能减少或抑制对病人生活质量有恶性影响的癫痫发作正确判断恶性癫痫发作(如猝倒，GTC)并尽可能减少之，对改善病人的生活质量具有重要意义,8,癫痫治疗的目标,避免药物副作用理想的治疗目标是，在无明显毒副作用的情况下完全控制癫痫发作有些难治性癫痫病人，为阻止癫痫复发，常常服用多种或超大剂量药物，以致出现明显的药物毒副作用，这种治疗对病人百害而无一利,9,癫痫治疗的目标,抑制临床下癫痫样活动抗癫痫药物治疗的目标旨在抑制癫痫的临床发作，一般情况下，EEG正常化既不是主要目的，也很难达到但是在一些特定情况下，抑制EEG癫痫样发电是合理必要的,如具有严重EEG异常同时伴脑功能障碍的婴儿和儿童病人,10,癫痫治疗的目标,降低死亡率近些年大量研究表明，癫痫的死亡率有所上升，部分由于癫痫发作时导致意外事故，部分和癫痫不明原因突然死亡有关，尤其是频繁大发作病人因此，有效地药物治疗可明显降低癫痫的死亡率,11,癫痫治疗的目标,避免药物间不良相互作用抗癫痫药物间在药代动力学或药效学水平存在相互作用抗癫痫药和避孕药或伴随疾病治疗药间均可能存在相互作用医生应意识到这些，并尽量减少药物间不良相互作用，以达到安全治疗,12,癫痫治疗的目标,避免妨碍病人生活尽量避免给病人的日常生活强加过多的限制药物治疗也尽量减小对日常生活的干扰，一日12次服药对日常生活干扰小，而且依从性也好,13,癫痫治疗的目标,阻止癫痫源发生反复的癫痫发作可能引起神经解剖不可逆的损害，从而导致发作难以控制，即产生癫痫源灶目前的临床研究表明，大部分抗癫痫药仅能改善临床症状，不能改变疾病的自然病程。如何阻止癫痫源的发生，尚需进一步研究,14,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗如何治疗抗癫痫药物治疗方针新诊断癫痫病人的治疗慢性癫痫病人的治疗,15,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗如何治疗抗癫痫药物治疗方针新诊断癫痫病人的治疗慢性癫痫病人的治疗,16,何时开始治疗,癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫药物控制发作但是对首次发作,发作有诱发因素或发作很稀少者，均应酌情考虑,目前总的原则,17,何时开始治疗,癫痫的诊断是否明确，对可疑病例给抗癫痫药试验治疗是不正确的需要估计反复发作的机会及长期口服抗癫痫药物的毒副作用癫痫发作是否有诱发因素,对于新就诊的病人，在开始治疗前应慎重考虑以下一些因素,18,19,何时开始治疗,应确定是否为癫痫性发作是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显发作前的一些较轻的发作应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗的利弊,对于首次癫痫样发作的病人,应慎重考虑以下一些因素,20,以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者,首次癫痫样发作的处理原则,21,首次癫痫样发作的处理原则,以下情况应给予抗癫痫药物治疗首次发作无诱因，既往有FC或癫痫家族史者脑电图有明确癫痫样放电者临床特点提示某些特殊综合症有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者虽然病情符合上述可以暂不用药的条件，但家长或本人强烈要求用药者,22,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗如何治疗抗癫痫药物治疗方针新诊断癫痫病人的治疗慢性癫痫病人的治疗,23,如何治疗,选择哪种抗癫痫药物药物的使用方法和剂量的调整首次单药治疗失败怎么办癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,24,抗癫痫药物的选择,癫痫发作及癫痫综合征进行正确分类是合理选药的基础,总原则,25,癫痫药物选择指南：基于发作类型（NICEguideline2004）,26,癫痫药物选择指南：基于综合征类型（NICEguidelineforchildren2004）,27,ILAEGuidelinesforInitialMonotherapy(ILAE2001),28,Neurology2004;62:1252-60.Neurology2004;62:1261-73.,注：ANN，美国神经科学院；AES，美国癫痫协会,AANGuidelines,29,抗癫痫药可能加重的发作类型,30,药物的使用方法和剂量调整,首选单药治疗特别对新诊断的癫痫病人效果更好，可使60的新发病人完全控制，尤其是特发性癫痫,临床用药原则,31,药物剂量的调整,应从小剂量起始然后逐步调整到既能控制发作又不产生明显毒副反应为宜，也即达最小的有效量每种药物都应逐渐增量用至血药浓度达到较高水平或患者最大耐受程度，仍然无效者，才能考虑换用另一种药物治疗切忌频繁换药,32,首次单药治疗失败怎么办,首先要仔细分析治疗失败的原因,诊断错误晕厥、心律失常等诈病、癔症性发作潜在的新生物,用药错误发作类型判断有误未按发作类型选药与其它药物间有相互作用,剂量错误剂量过小由于药物副作用阻碍剂量增加,病人有误依从性差，未按医嘱服药生活不当，如熬夜、酗酒、药物滥用等,33,首次单药治疗失败怎么办,在确认癫痫诊断明确、所选药物正确、没有可去除的诱发因素后，首次单药最大剂量，仍不能控制发作者首先考虑再次应用第二种AED单药治疗若无效，再考虑联合用药仍无效者，可考虑手术,34,联合用药,联合用药时合理选药的依据尽量将不同作用机制的药物配伍使用很少或没有药物间相互作用联合用药的种类越少越好很少不良反应合理配伍用药应当以临床效果最好、患者经济负担最轻为最终目标,35,特发性全面性癫痫的联合用药,36,症状性部分性癫痫的联合用药,37,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,抗癫痫药的撤停应慎重权衡停药引起癫痫复发的危险性和仍继续用抗癫痫药物所致副作用之间的利弊一般来讲，儿童2年临床无发作可考虑停药。成人35年临床无发作可谨慎停药,38,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,撤停药物后复发的危险因素开始抗癫痫药治疗后仍有发作者用一种以上抗癫痫药物者症状性癫痫青少年肌阵挛癫痫脑电图异常（在儿童尤有价值）活动性癫痫病史较长有发作的家族史,39,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗如何治疗抗癫痫药物治疗方针新诊断癫痫病人的治疗慢性癫痫病人的治疗,40,新诊断癫痫病人的治疗,用单药每天12次服用，能控制发作而不产生明显的副作用恰当的治疗可使近60病人的癫痫发作获得控制,治疗目标,41,新诊断癫痫,第一次单药治疗,47,发作完全控制,仍有发作者，应重新考虑：癫痫的诊断、病因、依从性,第二次单药治疗,13,发作完全控制,40,慢性癫痫,合理联合治疗,外科手术治疗,42,慢性癫痫病人的治疗,不断地确定诊断和病因要明确癫痫诊断，除外非痫性发作疾病需要明确发作及综合征的类型，以便正确选药了解病人的依从性依从性差是造成慢性癫痫的重要因素之一医务人员应告知正规服药的重要性，尽量改成单药治疗，减少服药次数,43,控制癫痫发作发作的同时，需密切关注药物引起的不良反应,终止癫痫发作，同时应避免或最大限度地减轻不良反应，尽可能使患者获得理想的远期预后和最佳的生活质量,抗癫痫治疗的主要目标：,Epilepsia,2005,46:470-472.,要选择耐受性最好，潜在危害最小的抗AED药物,Neurology.2004;62:1252.,44,AEDs最常见的特异性反应,皮肤反应（最常见）血液系统反应累及肝脏和胰腺的反应中枢神经系统反应其他,45,AEDs的皮肤反应,致死性的伴有嗜酸细胞增多及全身性反应的药物性皮疹(DRESS)Stevens-Johnson综合症(SJS):重症渗出性多形性红斑坏死性表皮松解症(TEN)非严重皮疹,46,伴有嗜酸细胞增多及全身性反应的药物性皮疹(DRESS),也称抗癫痫药过敏综合症临床表现：发热、皮疹、嗜酸细胞增多、关节痛、淋巴结肿大及多脏器受累；典型者“三联征”皮疹，发热及脏器功能损害；皮疹或发热都可以作为首发症状。发生时间：用药后6天-12周发生率：1：1000-1:10000致死性：据报道10-40%,