解读幽门螺旋杆菌PPT参考幻灯片.ppt

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识（2012）解读,莆田市第一医院消化科,陈伟,1,抗生素的耐药性,初治失败,补救治疗,HP感染的诊断,方案选择,抗Hp指征,消化科医生,Hp感染处理存在的问题,2,我国关于HP感染处理的共识的形成,第一次：1999年，海南，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表第二次：2003年，安徽桐城，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”，于2004年发表第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三次全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见第四次：2012年，江西井冈山，召开的“第四次全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见,3,4,共识内容,第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证第二部分：幽门螺杆菌感染的检测第三部分：幽门螺杆菌根除治疗,5,电脑模拟及电镜下的Hp幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、螺旋形弯曲的细菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。,认识幽门螺杆菌,6,1982年，Warren和Marshall成功分离出Hp菌株,7,Warren12(1):40-52.,14,1994年JARC(世界卫生组织国际癌症研究机构）正式将HP感染列为类（即肯定的）人类致癌因子，是目前唯一被列为致癌因子的原核生物性病原微生物。,15,1.不明原因缺铁性贫血（IDA）。2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）。3.维生素B12缺乏4.与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。,16,第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证,17,2012年井冈山会议提出的HP根除指征,18,1.消化性溃疡：,19,2.胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：,20,胃MAIT淋巴瘤,21,3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：Hp阳性的非溃疡性消化不良或功能性消化不良。根除Hp后可使1/12-1/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，可预防消化性溃疡和胃癌。,22,4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有1%的人发生肠型胃癌，萎缩、肠化生根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。,23,5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：根除Hp显著降低胃癌复发风险。高级别上皮内瘤变内镜下切除者，根除有益。,24,6.长期服用质子泵抑制剂（PPI）：易致胃体萎缩胃炎，即低胃酸或无胃酸型胃炎，发生胃癌的危险性显著升高。,25,7.胃癌家族史：绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。8.计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）：Hp感染和服用NSAIDs是PU发病的两个独立危险因素。9.其他：缺铁性贫血、50%特发性血小板减少性紫癜、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、menetrier病。,26,10.个人要求治疗：年龄45岁且无报警症状者，支持；45岁或有报警症状者，需先行胃镜检查。,27,2003、2007、2012三次指征比较,28,2003、2007两次共识重要的区别点（一）,将GERD排除在根治HP的指征外,GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑。部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性。Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性。,29,2003、2007两次共识重要的区别点（二）,将特发性血小板减少性紫癜（ITP）、不明原因的缺铁性贫血（IDA）添加至HP感染根除的指征大量临床实践表明根除HP可治愈部分ITP、IDA患者。ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除Hp指征,30,第二部分：幽门螺杆菌感染的检测,31,一、Hp检测方法1.侵入性，依赖胃镜活检快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR等）。,32,快速尿素酶试验,33,胃粘膜Warthin-Starry银染镜检,34,细菌培养,35,12345400bp294bp,marker,ureC,cagA阳性,阴性对照,阴性对照,PCR后凝胶电泳图,36,二、非侵入性检测方法，不依赖胃镜检查1.13C或14C尿素呼气试验（UBT）2.粪便Hp抗原检测（HpSA）3.血清Hp抗体检测,37,呼气试验,38,血清学,39,40,1.RUT：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等影响。同时取2块组织进行检测（胃窦、胃体各1块），可提高检测敏感性。2.组织学检测：免疫组化染色特异性高，费用较高。荧光原位杂交（FISH）较高敏感性，也被用于Hp可克拉霉素耐药的检测。3.细菌培养：特异性高，可进行药敏实验和细菌学研究。4.UBT：检测准确性高，可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成假阴性。处于临界值附近时，不可靠，可间隔一段时间后再次检查或使用其他方法检测。,41,5.粪便抗原检测：单克隆抗体法具有较高的敏感性和特异性，可用于治疗前诊断和治疗后复查，操作安全、简便、不需要口服任何试剂。6.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，Hp根除后血清抗体，可维持很久（数月至数年），故不用于治疗后复查。主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。,42,三、Hp耐药性检测的主要方法1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等,43,二、Hp感染的诊断,1.Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：（1）胃黏膜组织快速尿素酶试验（RUT）、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2）13C或14C尿素呼气试验（UBT）阳性；（3）粪便Hp抗原检测（HpSa）（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,44,2.Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选尿素呼气试验（UBT），符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）13C或14C尿素呼气试验（UBT）阴性；（2）粪便Hp抗原检测（HpSA）阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验（RUT）均阴性。,45,第三部分：幽门螺杆菌根除治疗,46,1.流行病学和耐药率调查我国感染率40%-60%。六种抗生素：甲硝唑耐药率60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1%-5%。2.原标准三联疗法的根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率80%，疗程从7天延长到10天或14天，根除率仅提高约5%。,47,3.近年新疗法介绍3.1序贯疗法（sequentialtherapy）：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑3.2伴同疗法（concomitanttherapy）：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林3.3左氧氟沙星三联疗法：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林，我国未显示优势。但序贯疗法与原标准三联疗效相近，伴同疗法需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小，左氧氟沙星三联疗法在我国未显示优势。,48,4.Hp高耐药率的背景下，铋剂四联方案又受重视。铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑Maastricht共识：1.克拉霉素低耐药率地区标准三联、铋剂四联2.克拉霉素高耐药率（15%-20%）地区首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法铋剂的安全性：短期（1-2周）相对高的安全性。,49,5.抗菌药物的选择：阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。6.经典铋剂四联方案的拓展：铋剂加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮（3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物组成四联，提高根治率，克服克拉霉素耐药,50,2012HP根除方案推荐,一、根除方案组成1.铋剂+PPI+两种抗菌药物组成四联疗法抗菌药物组成方案：1）阿莫西林+克拉霉素2）阿莫西林+左氧氟沙星3）阿莫西林+呋喃唑酮4）四环素+甲硝唑/呋喃唑酮优点：均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗。,51,2.青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案：1）克拉霉素+甲硝唑2）克拉霉素+左氧氟沙星3）克拉霉素+呋喃唑酮4）四环素+甲硝唑/呋喃唑酮,52,二、根除治疗的疗程10d或14d，放弃7d方案,53,抗菌药物剂量和用法,1.阿莫西林1000mg/次，2次/d2.克拉霉素500mg/次，2次/d3.左氧氟沙星500mg/次，1次/d，或200mg/次，2次/d4.呋喃唑酮100mg/次，2次/d5.四环素750mg/次，2次/d6.甲硝唑400mg/次，2次/d,54,1.标准剂量PPI:埃索美拉唑20mg；雷贝拉唑10mg；奥美拉唑20mg；兰索拉唑30mg；泮托拉唑40mg，2次/d，饭前半小时2.枸橼酸铋钾220mg/次，2次/d，饭前半小时3.抗菌药物餐后即服,55,2012新共识初治推荐四联：铋剂+PPI+两种抗菌素,56,两次治疗失败后的再治疗,两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大。再次评估根除治疗的风险-获益比。如:胃MALT淋巴瘤、有并发症的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）、有胃癌家族史者，获益较大。需评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，药敏试验。,57,实施中需注意的问题,1.个体化治疗方案、药物和药物的选择需考虑：既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应证、伴随疾病和年龄2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂不少于4周。补救治疗建议间隔2-3月。