心内科典型病例.ppt

新活素典型病例,北京,新活素(Recombinanthumanbrainnatriureticpeptide,rhBNP)临床应用初探,解放军总医院第一附属医院心内科罗北捷,11病例选择,60例患者均为我院收治的急性失代偿性心力衰竭住院患者，其中男性31人，女性29人，年龄13-89岁，符合以下条件：以纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准，临床判断心衰度；经常规给予包括利尿剂、-受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂（ACEI）及硝酸甘油等抗心衰治疗后临床症状改善不明显，喘憋症状持续不能缓解。,其中急性心肌梗死15例，缺血性心肌病8例，风湿性心脏病合并联合瓣膜病9例，肥厚性心肌病7例，高血压性心脏病11例，多发性骨髓瘤1例，老年性瓣膜病9例；21人合并糖尿病；14人合并慢性肾功能不全，其中1人为长期血液透析治疗。11例患者合并频发室性早搏，5人合并有恶性心律失常。,12治疗,药物均采用成都诺迪康生物制药有限公司生产的冻干重组人脑利钠肽（商品名:新活素）先给予1.5g/kg负荷剂量于13min内静脉推注，并以0.0075g/(kgmin)的速率维持泵入48-167h.治疗用药总剂量1.5-5mg。,36例患者用药期间合用硝酸甘油10-30g/min（持续静脉给药，使用rhBNP期间未调整剂量）11例患者合并使用硝普钠13例合并使用1-2ug/kg/min多巴胺治疗5人在治疗中接受了血液滤过治疗.,2.1结果,入选的60例患者均成功接受了rhBNP治疗。所有患者在使用该药物后呼吸困难情况均明显好转，吸频率明显减低，临床状况好转。停药后24h，患者心率较前减低。用药前及用药后患者24h尿量明显增加，而同时呋塞米的使用剂量减少。停药24h后复查超声心动，记录左室射血分数（LVEF），血清Cr水平及BNP值（见表1）。,22预后,静脉推注负荷剂量（1.5g/kg）后，收缩压由（124.920.5）mmHg降至(121.620.8)mmHg，心率由用药前97.429.9)次/分降至(96.528.3)次/分，两者均无明显变化（P0.O5）。用药后24h，患者血清Cr较前增加，但无统计学意义。其中，1例患者用药后血清Cr由用药前225mol/L，上升至384mol/L。2例患者用药后原有频发室性期前收缩明显减少（75%）。随访832周，42人存活。10人死于多脏器衰竭，人死于消化道出血，人死于急性心衰加重，1人室颤，1人外科搭桥术中泵衰竭，2人院外猝死。,典型病例1,赵*，男，54岁。既往糖尿病肾病病史10年，慢性粒细胞白血病13年，长期“格列威”治疗。曾反复发作“急性左心衰”住院治疗，治疗中曾接受“血液滤过”。此次因“发热、喘憋3天，呼吸困难1小时”入院。查体：体温高，端坐呼吸，全身水肿明显，监测氧饱和度为80。双肺密集湿性罗音。,基本病情,检查,入院检查：1、ECG:VI-3呈QS型，下壁导联ST段明显压低；2、NT-proBNP35000pg/ml；Cr313umol/L.3、胸片：双侧胸腔积液,治疗,因患者肾功能不全，入院后给予新活素硝酸甘油治疗2天后喘憋症状明显缓解，肺部罗音减少。坚持使用新活素5mg（10支，167小时），症状完全缓解，复查NT-proBNP:4121pg/ml；Cr105umol/L。超声检查提示EF值由原来的33上升至41。患者出院。,典型病例2,病情,何*，女性，83岁。因“喘憋1月”入院。既往病史不明确。入院血压206/110mmHg，患者呈半卧位，喘憋明显，双肺湿性罗音。检查：1、胸片：双肺重度肺部感染；2、超声：右房增大左心正常；3、BNP1350pg/ml。,治疗,入院后给予“硝普钠”控制血压，喘憋症状未见明显缓解，2天后改为“重组人脑利钠肽”治疗，调整抗菌素，患者症状逐渐缓解。复查超声：右心明显回缩，肺动脉压力下降。治疗10天后，患者返回外地继续治疗。,典型病例3,病情,尹*，女性，72岁。因“发作胸闷5年，加重伴呼吸困难10天”由外院转入。既往曾于2003年诊断“急性心梗”给予静脉溶栓治疗。2006年冠脉造影见：三支血管严重病变，左肾动脉狭窄，室壁瘤形成。建议外科搭桥治疗，因血管条件差，未行手术，给予行右冠及肾动脉支架姑息治疗。高血压病史20年，糖尿病10余年。,检查,入院查体：端坐呼吸，双肺罗音明显。检查：BNP2500pg/ml；Cr:152umol/L;TNI3.09ng/ml。ECG:V1-2ST段弓背上抬，其余导联ST段压低明显。UCG:左房大，左室下后壁圆隆，室壁变薄，轻度矛盾运动，左室前壁、心尖部运动减弱，二尖瓣大量返流。EF37%.,治疗,患者转入后给予无创通气，泵入重组人脑利钠肽治疗5mg（10支，161小时），患者症状完全缓解，BNP腋窝。双侧胫前水肿（+）。化验:Hb14.2g/dL,Na:128mmol/L,CO2CP24mmol/LBuN:29mmol/L,Cr:1.4mg/dL.肌钙蛋白阴性.pH7.32,PO268,PCO244.CXR：心脏扩大,肺水肿,双侧肋膈角圆钝。心电图:左心室肥厚.,治疗,立即面罩吸纯氧，静注速尿100mg及吗啡4mg;新活素负荷剂量2g/kg后0.01g/kg/min维持静脉滴注。1小时后，排尿1400ml，呼吸状况明显改善。3小时后SaO2升至99%，病人感觉舒适。P90,R18,BP135/60;随后3天，联用强心,利尿剂，停止吸氧，有限量下床活动。4天后症状明显改善出院.,提示：,速尿与新活素联用有助于改善呼吸窘迫症,减少呼吸机的需要,典型病例4,男性，72岁，呼吸急促现病史：原定下午常规透析，突觉呼吸窘迫。无发烧，心悸，腹痛，背痛，眩晕及胸痛。近日食盐增多，可能漏服氨氯地平或雷米普利。既往史：高血压、糖尿病及慢性肾功能衰竭。6个月前超声心动图示：LVEF60%，舒张功能障碍。心电图:左心室肥大劳损。PE:BP：193/87，HR:98,R：28，T：35.6C，脉搏SaO288%。结膜苍白，颈静脉怒张3cm。呼吸窘迫。双肺弥漫吸气性罗音，心音低。腹部液波震颤，踝部水肿（+）,治疗,立即面罩吸氧，舌下NG，静脉速尿80mg。脑利钠肽1300.K5.6，BUN85，Cr9.5mg/dL，Hb11.1g/dL，Glu21.5,Na152,HCO32020分钟后病情恶化,焦虑，呼吸窘迫加重，血SaO2降至80%，BP升至240/135.新活素2ug/kg负荷,0.01ug/kg/min维持滴注。经鼻气道内正压通气EPAP/IPAP4/8.20分钟后SaO2提高到90%，气道正压调整到EPAP/IPAP8/12，BP降至157/81.6小时后停止呼吸道正压通气。超声心动图示EF25%，无室壁活动异常，二尖瓣及三尖瓣反流(+)。3天后出院。,提示:,新活素对患心衰需透析肾功衰的病人应用，有助于迅速稳定急性失代偿性的病情。,典型病例5,XXX,男,68岁.06-05-08便后突发胸闷,呼吸困难在某县医院按急性心衰予吗啡,多巴酚丁胺,速尿等药治疗效果不显著.后并肺感染加泰能.高血压,糖尿病20余年.95,96年各心梗1次;96年脑梗.每天抽烟2包45年.06-05-16转本院.T39.2,P120,R28,BP151/74.CVP:28CMH2O.嗜睡,轻度不自主肢体抽搐,端坐位.颈静脉怒张.心律不整,早搏15次/分,S1低钝,P2,心尖ESM2/6.呼吸音粗,双肺广布哮鸣音,大,中水泡音.双肺底更多.双下肢浮肿.四肢肌力4级.右下肢可疑病理反射征.二便失禁.不能进饮食.,检查,检查,检查,头颅CT(05-18):双基底节区,半卵圆中心,桥脑及左枕叶多发脑梗(未能鉴别新鲜与陈旧).脑萎缩.,诊断,1.冠心病ACS(下壁,广泛前壁NSTEAMI)心脏扩大窦性心动过速,频发室早泵功能3级2.DM23.高血压病3级(极高危)4.肺部感染(洋葱克霍尔德菌,白色念珠菌)5.败血症(洋葱克霍尔德菌)6.多发性脑梗塞,血管性痴呆7.慢性肾功能衰竭(氮质血症期)8.尿路感染(热带念珠菌),入院后治疗,ACSNSTEAMI标准治疗(ASA,波立维,立普妥,LMWH)强心,利尿:先后用硝普钠,硝酸甘油,米利农,多巴酚丁胺,洋地黄,速尿等.抗感染:先后或其中某些联用(泰能,头孢三,四代,悉复欢,氨基糖苷类,大扶康等)但疗效不满意.反复胸痛,TnT,肺水肿;高热不退.脑梗时间未明.不具备PCI条件.,BNP应用成病情转折点（1）,用法:以NS稀释后,负荷:1.5g/Kg,IV(2min);维持:0.008g/Kg/min.每次持续24或72小时.疗效:05-22,05-23用药后尿量增多(3500ml/天,出入量差2000ml);CVP降至16cmH2O.肺水肿明显好转.CNS状况亦有改善.然严重感染仍限制PCI实施.,BNP应用成病情转折点(2),疗效:体温下降3天后停用大扶慷,2天后再发高热,大汗并诱发再梗,病情恶化.恢复抗真菌疗法,体温逐渐下降.心衰仍重.于06-1206-14再用BNP.并于06-13行PCI.,CAG与PCI,CAG(13/6):右冠优势型;右冠远段狭窄85%;左主干狭窄85%;左前降支中段狭窄90%;左回旋支多处狭窄50-70%.PCI(13/6):右冠狭窄处植入Cypher3.0 x18mm支架一枚.(拟一周后处理左冠).,CAG与PCI(2),1stPCI后胸痛消失.进食增多.06-14严重水样腹泻.06-15胸痛再发,左胸导联广泛ST变化.考虑左主干ACS.后因肺水肿与会者06-16再用BNP.病情1天后控制.2stPCI(20/6):于左前降支中段,左主干狭窄处分别植入Cypher2.5x18mm,3.5x18mm支架.ACS彻底解决.,临床结局,06-27出院.之后生活自理.每早外出广式早茶.每天买并抽烟一包.,临床提示,BNP对洋地黄,血管活性药物,速尿无效的AMI肺水肿仍有良好疗效.BNP有血管扩张作用.可在一定程度上缓解冠脉痉挛.BNP为AMI肺水肿创造PCI或搭桥机会.,典型病例6,男性,69岁,突发胸闷3小时持续不缓解入院.PE：P92次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，急性病容，端坐位，四肢湿冷,双肺满布湿罗音，S1，HR92次/分，律齐，双下肢无水肿.EKG：V1-6ST-T融合成单向曲线II、III、aVFST抬高0.10.3mv心肌酶：CK:3260U/L；CKMB:368U/L；肌钙蛋白阳性BNP:760pg/ml(正常参考值100pg/ml),LAD和LCX近中段100%闭塞急诊PCI开通堵塞血管,分别置入支架一枚.造影LAD远端血管充盈不良.,LV造影：LV前壁及心尖部室壁运动消失，心腔扩大;LVEDP32mmHg。未置IABP,诊断,冠心病急性广泛前壁,下侧壁心肌梗死KillipIV级，心源性休克,新活素疗效,用新活素后,患者胸闷、气短等症状明显缓解，肺部湿啰音减少,且这一作用在给药期间持续存在.第1、2、3天尿量分别为540、1280、1460ml血钾水平由3.45mmol/L增高至4.61mmol/L,后续治疗,大剂量ACEI-开搏通.根据血流动力学逐渐加量:目标量50mg/6小时口服，配合6.25mg/6小时舌下含化，总量225mg/日其后24小时以压宁定1.5-3ug/min.kg泵入视情况予速尿20-40mg/d,28天出院.,1月15日,1月30日,2月5日,在Swan-Ganz漂浮导管有创血流动力学监护和必要时临时起搏器支持下,量化扩张血管治疗是本例PCI术后心力衰竭控制的主要方法。适量的新活素输注，使患者血流动力学趋于稳定，心衰得以控制。,提示-,上海,新活素临床应用体会,倪幼方袁方上海交通大学附属胸科医院,2005年9月至2006年11月收治急性心衰患者40例，按治疗指南给予正规治疗基础上，一组20例给予新活素，另一组20例硝酸盐（异舒吉或硝普钠）,患者情况,两组年龄、性别、心功能情况无统计学区别，但呼吸困难程度新活素组重于硝酸盐组，呼吸困难评分前者为（1.40.6）分，后者为（1.60.7）分。,观察指标（1）,呼吸困难评分平卧位4分夜间阵发性呼吸困难3分半卧位2分端坐呼吸1分,观察指标（2）,24小时出入液量利尿剂用量,结果（1）,呼吸困难好转程度：新活素组好于对照组（P=0.038）,结果（2）,出入液量两组比较，差异无统计学意义（P0.05）但利尿剂用量（速尿）新活素组明显少于硝酸盐组（P=0.026）,结果（3）,安全性比较两组均无与用药相关的严重不良反应；新活素组3例患者死亡，死因分别为肺部感染，支架内血栓形成，急性肾功能衰竭,典型病例1,38岁男性，因气急不能平卧急诊就医。用速尿、氨力农等药物2天后，症状缓解不佳，患者呈半卧位，双侧肺部罗音明显给予新活素治疗24小时。治疗开始后2小时肺部罗音基本消失，治疗结束时患者能平卧，下肢浮肿消退。,典型病例2,47岁女性患者，因心肌病心衰多次住院。曾予多种利尿剂和扩血管药物，只能坐轮椅勉强出院.本次因胸闷气急夜间不能平卧，下肢浮肿再次入院。实验室检查BNP1820pg/ml，心超LVEF=43%在常规抗心衰治疗基础上给予新活素24小时。患者症状明显好转，能步行出院。复查心超LVEF=50%。,体会,新活素能迅速缓解患者呼吸困难的程度，减少肺部罗音；新活素对外周动脉扩张作用小于肺动脉扩张作用，因此在控制滴速的情况下，患者低血压副作用发生较少；,山东,山东大学齐鲁医院ICU,病例分享,患者：孙XX，男，年龄：83岁，住院号：774926。因原发高血压、冠心病、陈旧性心梗、心功能不全、型糖尿病、脑梗塞、支气管感染于2006年12月21日收入山东大学齐鲁医院保健病房。,12月23日，喘憋加重，口唇紫绀，心率140次/分，SPO2,55%，BP179/114mmHg，立即给与速尿、西地兰、喘定、立其丁等药物SPO2渐升到85%。14:25呼吸减弱，立即给与气管插管，气囊辅助通气，请我科会诊后转入ICU。,转入后行机械辅助通气治疗。25日应用新活素0.1mg+生理盐水20ml缓慢静脉推注，每公斤体重0.0075ug的浓度维持（25日-29日），病人病情很快好转。26日脱离呼吸机，29日转回保健病房，转科时，血压135/70mmHg、心率65次/分、SPO298%.,2007年1月10日，12:10再次出现呼吸困难、憋气、端坐呼吸、紫绀。12：50呼吸停止，心率降至34次/分，神志消失，呼之不应，立即给与胸外心脏按压，应用呼吸兴奋剂，气管插管辅助通气，当即转入ICU。1月12日再次应用新活素，剂量方法同前。,应用新活素共7天（12日-19日），12月13日停用呼吸机，拔除气管插管，生命体征稳定。1月23日再次转回保健病房，70次/分、SPO297/99%，血压125/60mmHg。随访至今，病情仍稳定，病人将于近日康复出院。,小结,此病例因两次发生急性呼衰，呼吸停止，行气管插管，呼吸机支持治疗，并多次发生急性肺水肿。应用新活素，抢救非常有效且成功的病例。,湖南,新活素临床应用体会湖南省人民医院心内科郭莹教授,新活素疗效明确的心衰治疗药物,典型病例1,病史：80岁男性，因反复胸闷、心悸、气促10年，加重伴咳嗽，咳痰2天入院。近2年来先后六次于我科住院治疗.既往：COPD病史13年，甲状腺功能亢进病史21年，已行手术治疗。,体格检查：BP：120/85mmHG，R：30次/分，P：96次/分，端坐位呼吸，颈静脉无充盈，胸廓桶状，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，心尖搏动于左第六肋间与腋前线交界处，心界明显左下扩大，心率96次/分，律齐，可于心尖区闻及收缩期3/6级杂音，可闻及奔马律。腹平软，肝颈反流（），双下肢不肿，余（）,检查结果:三大常规,肝肾功能,电解质,甲状腺功能,肌钙蛋白,心肌酶均正常。心电图:窦性心律,完全性左束支传导阻滞。24H动态心电图:偶发室早,偶发室上早,短阵室上性心动过速（5阵）,完全性左束支传导阻滞。心脏彩超:左室:78mm,左房:38mm,左心扩大,二尖瓣中度反流,主动脉瓣中度反流,室壁运动弥漫性减弱,EF:30,FS:20胸片:心影增大,心胸比0.63.CAG:左前降支狭窄50,诊断：1.扩张性心肌病心脏扩大完全性左束支传导阻滞心功能IV级2.慢性支气管炎阻塞性肺气肿,治疗,第一阶段：入院经常规抗心衰治疗(ACEI硝普钠、螺内酯、氢氯噻嗪、托拉塞米、西地兰及对症支持处理)，住院11天症状改善不明显。第二阶段：入院第12天开始使用新活素(100ML+新活素0.5MG/12小时)并同时继续上述治疗，连续静滴24后患者症状有所改善，静滴48小时后患者症状明显好转，72小时后患者症状缓解，72小时后停药，继续治疗3天后出院。,典型病例2,病史：79岁男性，因发现胆囊结石10年行择期手术入院。无胸闷气促.既往：2型糖尿病病史6年，经降糖治疗血糖控制良好。,体格检查:BP:130/80mmHG,R:20次/分,P:86次/分,神清,颈静脉无充盈,胸廓正常,双肺呼吸音清,无啰音,心界不大,心率86次/分,律齐,无杂音.腹平软,肝颈反流（）,双下肢不肿,余（）入院ECG:窦性心律,V1V2呈QS型,V3V6st段水平下移0.1-0.2mv,T波低平倒置。,病史：住院6天于肝胆外科行胆囊切除术，术后8小时突发胸闷，胸痛，经心电图及心肌酶学诊断为急性广泛前壁心梗。转入我科治疗。,转科体查：BP：120/90mmHG，R：20次/分，P：110次/分，神清，颈静脉无充盈，胸廓正常，双肺呼吸音粗，左下肺可及湿啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝颈反流（），双下肢不肿，余（）,检查结果：三大常规，肝肾功能，电解质，均正常。肌钙蛋白：16.3ng/ml心肌酶：CK1133U/L，CK-MB99.9U/L心电图：窦性心律，急性广泛前壁心梗。心脏彩超：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，室壁运动减弱，EF：55，FS：30。胸片：支气管疾患。,诊断1冠心病急性广泛前壁心肌梗死心功能III级2.II型糖尿病3.慢性结石性胆囊炎胆囊切除术后,第一阶段:入我科后按急性心肌梗塞常规处理及对症支持处理，转科后第3天患者出现气促，端坐呼吸，双肺大量干湿啰音，考虑急性左心衰。第二阶段:按急性左心衰处理(硝普钠、螺内酯、氢氯噻嗪、托拉塞米利尿、西地兰、吗啡、ACEI等），治疗2天后无明显好转,治疗,第三阶段：第5天开始使用新活素并联合使用半量硝普纳，连续静滴24后患者病情无变化，静滴48小时后患者气促症状好转，72小时后患者气促缓解，双肺湿啰音明显减少，继续强心，利尿，扩血管等对症治疗后，病情逐渐好转出院。,治疗,1.新活素治疗心力衰竭近期疗效比较肯定：治疗的患者中一例为难治性心力衰竭患者，另一例为急性心肌梗死后左心衰患者，经常规抗心衰治疗后疗效不佳，但使用新活素后短期内其呼吸困难症状均得到明显缓解。提高了重度心衰的抢救成功率.,体会,2.新活素的安全性问题：说明书:最常见的不良反应为低血压，其他不良反应为头痛，恶心，室速，肌酐升高等。病人经新活素治疗后，无特殊不良反应发生，对血压无明显的影响，两例患者均联用硝普纳时亦无低血压发生,无头痛，恶心，室速，肌酐升高.,3.新活素治疗心力衰竭远期疗效：目前为止,此使用新活素患者经回访病情仍稳定。但是，新活素对心衰治疗的长期预后影响不明确,是否能成为失代偿心力衰竭治疗新的一线用药值得深思,需要以病死率为终点事件的大规模前瞻性随机双盲对照研究提供循证医学依据。,新活素对心脏手术后患者血流动力学和肾功能的影响,中南大学湘雅二医院胸外科,一、资料与方法,研究对象与方法,时间2006年10月2007年5月对象胸心外科手术后病人10例,患者基本情况,研究对象与方法,病种CABG4重症瓣膜置换3心脏移植1心肺联合移植1心脏移植术后特发性冠心病1,研究对象与方法,NY心脏功能分级III4IV6,研究对象与方法,用药方法新活素用药总量（mg）1.751.11新活素疗程（小时）27.0014.88,研究对象与方法,观察指标以患者作为自身对照，比较治疗前后参数的变化是否具有差异收缩压CVP心率6小时尿量12小时尿量,2统计学分析,以SPSS13.0统计软件均数标准差表示，采用Paired-SamplesT检验P0.05认为差异有显著性,二、结果,部分心功能的影响,a：与治疗前比较P0.05；b:与治疗前比较P0.01,患者尿量影响,b：与治疗前比较P0.01,三、讨论,讨论,BNP是由心脏分泌的肽类激素，是各种病理因素导致心功能受损后产生的一种代偿性心脏保护因子具有心脏、肾脏和激素性效应，可以对抗其他激素引起的有害效应，减轻心衰心脏的负担体内外研究都证实，血清BNP水平在心衰时上升，是心衰预后的独立危险预测因子,讨论,BNP可改善心衰失代偿时的血流动力学状况剂量依赖性的降低肺毛细血管楔压（PCWP)、中心静脉压和肺动脉压，使急性心衰患者的症状（呼吸困难、疲劳）改善于用药后1h即可起效，连续使用7天无明显耐药性发生,2新活素应用指征,术后低心排表现，需大剂量血管活性药物支持循环，血流动力学欠平稳，并出现少尿。治疗前，根据患者临床情况调整血管扩张剂和利尿剂至合适剂量CVP15mmHg，尿量0.5ml/kg体重hr，或反复静脉予以利尿剂效果欠佳（尿量仍1ml/kg体重hr），认为常规治疗失效,2新活素应用指征,使用方法：先推注负荷剂量2g/kg体重，再以0.010g/kgm