功能失调性子宫出血 (2).ppt

海南医学院妇产科的功能失调性子宫出血定义为由调节生殖的神经内分泌机制紊乱引起的异常子宫出血。分类1，无排卵性功能失调性子宫出血：2，排卵性功能失调性子宫出血：1，黄体功能不全2，子宫内膜不规则脱落，1，无排卵性功能失调性子宫出血，病因学1，精神压力、情绪变化、营养不良、代谢紊乱等内部因素：环境和气候变化等外部因素影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节或异常靶细胞效应导致月经失调。无排卵性功能失调性子宫出血的病理生理学机制首先，子宫内膜由单一雌激素刺激，不含孕酮，以防止突破性出血。首先，低水平的雌激素间歇地引起少量出血，出血时间延长。第二，高水平的雌激素会导致长时间闭经后出现急性突破性出血，并伴有血容量骤增。第二，由于一批卵泡闭锁，雌激素水平下降，导致撤退性出血。三是子宫内膜出血自限性机制缺陷1、组织脆性增加2、子宫内膜脱落不完全导致修复困难3、血管结构和功能异常4、凝血和纤溶异常5、血管舒张因子异常、子宫内膜病理改变、子宫内膜呈现不同程度的增生，少数呈现萎缩性改变。1.子宫内膜增生(1)、单纯增生(腺囊性增生)(2)、复杂增生(腺瘤样增生)(3)、非典型增生：10%-15%的癌前病变可转化为子宫内膜癌。2.增生的子宫内膜。萎缩的子宫内膜：子宫内膜薄，腺体少而小。临床表现1。月经变化：最常见的症状是子宫不规则出血，其特征是月经周期紊乱，月经周期不同，或多或少出血，甚至大量出血。一般来说，没有痛经。2、贫血3、妇科检查未发现异常，根据出血特点分为：1、月经过多2、月经过多3、子宫不规则出血4、子宫不规则出血诊断1、病史：年龄、月经史、有无诱因、有无无用激素史、有无妊娠等疾病。2.体检：排除系统性疾病和生殖道器质性疾病。3.辅助检查：(1)诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。(2)、超声检查(3)、宫腔镜检查(4)、基础体温测定：单相型。(5)激素测定：p低，PRLT3，T4(6)，妊娠试验(7)，宫颈细胞学检查(8)，宫颈液结晶检查：整个周期为羊齿状结晶，无椭球。(9)阴道脱落细胞的光镜检查：表现为中度和高度的E效应。(10)、红细胞(11)、凝血功能测定、鉴别诊断、1、异常妊娠或妊娠并发症2、生殖器肿瘤3、生殖器感染4、性激素药物使用不当、宫内节育器或异物引起的出血5、全身性疾病、治疗、1、一般治疗：营养、休息、抗炎。2.药物治疗：原则：在青春期和生育期止血，调节周期，促进卵巢功能排卵。绝经过渡期止血，调节周期，减少出血量，防止子宫内膜病变。性激素止血药物：根据出血量确定初始剂量，出血越多，剂量越大，每6 8小时一次。出血停止3天并开始减少，每3天一次，每次减少不应超过原剂量的1/3，并应减少至维持剂量，直至出血停止20天。雌激素治疗后10天加入黄体酮。(1)止血(1)联合用药：(更常用的)雌孕激素(避孕药)用于青春期功能失调性子宫出血(DUB)三重激素用于绝经过渡期功能失调性子宫出血(2)雌孕激素(妊娠诱发的雌孕激素，己烯雌酚)常用于青春期功能失调性子宫出血的急性大出血(3)雌孕激素(醋酸甲羟孕酮，炔诺酮)用于体内具有一定雌激素水平的患者，也称为药物刮宫术。4)雄激素：用于绝经过渡期患者，5)其他药物：抗前列腺素2)雌激素和孕酮的结合；可用于高雌激素的育龄期和更年期功能失调性子宫出血。3)晚期半周期疗法：针对青春期或更年期过渡期。雌激素水平更正常。(3)宫内孕酮释放系统(4)促排卵(1)克罗米芬(CC):它适用于体内有一定雌激素的患者。它通过竞争性受体促性腺激素释放激素、卵泡刺激素、黄体生成素2绒毛膜促性腺激素(HCG)阻断雌激素对下丘脑的侧反馈：黄体生成素样效应诱导排卵，卵泡成熟时采用。3)尿苷元：一般与绒毛膜促性腺激素联合使用，易发生卵巢过度刺激综合征；4)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)3。外科治疗：(1)刮宫(2)子宫内膜切除术(3)子宫切除术(2)排卵性月经失调(1)黄体功能不全(1)。发病机制：卵泡刺激素和黄体生成素不足或卵泡刺激素/黄体生成素比值异常会导致卵泡发育不良、黄体功能不良和子宫内膜分泌反应不足。2.病理学：腺体分泌障碍。临床表现：月经周期短、周期正常但卵泡期长、黄体短、不孕或早孕流产。4.诊断：(1)病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查无异常。(2)BBT:双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度低，高温持续时间短，少于10天。(3)病理：分泌不足。(1)促进卵泡发育；如果与催乳素结合，可以用溴隐亭治疗。(2)黄体期刺激疗法：BBT玫瑰后应用人绒毛膜促性腺激素2000-3000，隔日肌肉注射5次。(3)黄体功能替代疗法：在BBT起床后10-14天内肌肉注射10毫克天然黄体酮。(2)子宫内膜不规则脱落1。发病机制：由于下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱，黄体萎缩不完全。子宫内膜持续受到磷的影响，导致子宫内膜不完全如期脱落。2.病理：月经第5-6天诊断和刮除，包括增生性和分泌性子宫内膜。3.临床表现：月经周期正常，月经延长9-10天，大量出血。4.诊断：(1)病史：(2)BBT:双相，但下降缓慢。(3)诊断与刮宫：增生与分泌并存。治疗：(1)P:头10-14天肌肉注射黄体酮10毫克或口服醋酸甲羟孕酮10毫克。总共10天。(2)绒毛膜促性腺激素：黄体功能不足。病史，体征，辅助检查，无生殖器官或全身器官疾病35岁或以上子宫内膜活检，非甾体抗炎药激素治疗，增生性子宫内膜非典型增生，无效药物治疗，子宫切除术，生育要求，无生育要求，宫腔镜/刮宫，刮宫/子宫内膜切除术，根据检查结果，仍有异常子宫出血，并进一步治疗计划，子宫切除术，闭经，海南医学院妇产科，(1)原发性闭经：16岁，继发性性特征已发展(2)继发性闭经：过去已建立正常月经，但6个月后停经，或按原月经周期停经3个周期以上。(1)原发性闭经(1)原发性闭经存在于继发性综合征(1)米勒管发育不全综合征(2)雄激素不敏感综合征男性假两性畸形(46，XY)，睾丸位于腹腔或腹股沟，t高，但缺乏受体，转化为e，从而显示女性继发性综合征、发育不全和女性内生殖器缺失。3。拮抗卵巢综合征，其特征在于：1)有许多原始卵泡和初级卵泡；2)内源性卵泡刺激素和黄体生成素对外源性卵泡刺激素和黄体生成素不敏感；和4)第二性征的几乎正常发育。(2)原发性闭经因缺乏继发性特征1。性腺激素分泌不足。由于GnRH分泌缺乏FSH、LH、e和p，因此没有性发育。女性内部生殖器是正常的，通常伴有嗅觉障碍。2.高促性腺激素性性腺功能减退症(1)特纳综合征：45岁，卵巢未发育，身材矮小，第二性征未发育，蹼状颈，盾状胸，发际线后低，肘外翻，上腭和下耳，鱼嘴。(2)2)46，XY单纯性性腺发育不良：女性生殖系统，但第二性征未发育，Y染色体存在，性腺变得恶性，性腺必须切除。继发性闭经可分为：下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经、继发性闭经、1、下丘脑性闭经(最常见)(1)、精神紧张(2)、体重减轻和神经性厌食(3)、运动性闭经(4)、药物性闭经(利血平、镇静剂和避孕药)。(5)颅咽管瘤，2)垂体闭经，性腺机能减退的甲状腺肾上腺功能，(1)垂体梗塞产后出血引起的垂体功能障碍：(希恩综合征)，(2)垂体肿瘤：各种垂体腺瘤，如催乳素瘤-闭经，哺乳，其中最大的可能有压迫症状，(3)空蝶鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍压迫垂体减少和蝶鞍扩大。出现闭经和哺乳。卵巢闭经(1)卵巢早衰：40岁前绝经的各种原因。以低雌激素和高促性腺激素为特征(2)卵巢功能性肿瘤(3)多囊卵巢综合征：闭经、不孕、多毛、肥胖、卵巢增大、黄体生成素/卵泡刺激素23，以长期无排卵和T-高为特征(4)子宫闭经、子宫病变和正常卵巢激素。(1)阿什曼综合征：子宫内膜损伤、子宫内膜炎症和粘连(2)子宫内膜炎(3)子宫切除术或子宫内放疗后，5。其他内分泌功能障碍，甲状腺，肾上腺，查找闭经原因(1)病史：询问月经史，闭经持续时间及相关症状，诱因，注意原发性闭经的生长发育过程及家族史。(2)体格检查：注意一般发育、第二性征和生殖系统。(2)诊断，(3)辅助诊断方法，(1)功能试验，(1)停药试验：黄体酮试验：有血停(阳性)，排除子宫闭经(度闭经)，如无血停(阴性)，应进行雌激素试验。雌、孕激素序贯试验(人工周期):抽血表明子宫内膜功能正常(度闭经)，无抽血可诊断子宫闭经。(2)垂体兴奋试验促黄体生成素明显是下丘脑促黄体生成素不增加，而垂体促黄体生成素没有明显升高。2)激素测定(1)血类固醇激素：e，p，T(2)催乳素，垂体促性腺激素，促甲状腺素催乳素25g/L高泌乳激素，卵泡刺激素40U/L卵巢功能不全促黄体生成素25U/L或促黄体生成素/卵泡刺激素 2 多囊卵巢卵泡刺激素，促黄体生成素均为5IU/L垂体功能低下，且病变可能3.影像学检查：b超、子宫输卵管造影、CT或磁共振。宫腔镜检查，5。腹腔镜检查，6。性染色体检查，7。其他检查：基础体温测定、宫颈粘液评分、阴道脱落细胞学、子宫内膜活检、胰岛素、雄激素等。3.闭经的诊断程序，(1)系统治疗：物理和心理治疗，(2)病因治疗：结核性子宫内膜炎-抗结核；先天性畸形可以手术治疗，肿瘤选择性手术，化疗，放疗，Asherman综合征，4，治疗，(3)激素疗法1，性激素替代疗法(1)E:无子宫(2)E，p序贯疗法(3)孕激素疗法2，促排卵(1)氯米芬(2)促性腺激素(3)促性腺激素释放激素，3，溴隐亭：高泌乳激素或垂体肿瘤4，其他激素疗法(1)甲状腺素：甲状腺功能减退(2)肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质增生。5.辅助生殖技术，再见，5，1。米勒管发育不良综合征：由基因突变引起，染色体正常，卵泡刺激素和黄体生成素正常，排卵，外生殖器官，输卵管，卵巢和第二性征正常。先天性无子宫(原始子宫)、无阴道、特纳综合征：45、卵巢发育不良、