肝性脑病lidan.ppt

肝性脑病（hepaticencephalopathy）,定义,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,定义,门体分流性脑病：强调门静脉高压、肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。轻微肝性脑病（亚临床、隐性）：指无明显肝性脑病的临床表现和生化异常，仅能精细的心理智能试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。,急性肝功能衰竭,急性肝性脑病,脑水肿,死亡,肝硬化,慢性肝性脑病,是CHILD评分中预后的指标,肝性脑病是临床上常见的一个问题,肝性脑病的病因,(大部分由慢性肝病引起)肝炎肝硬化晚期血吸虫性肝病酒精性肝硬化慢性药物性肝病心源性肝硬化肝豆状核变性(WilsonsDisease)血色病门体分流术后,(小部分见于急性肝病或FHF)重症急性病毒性肝炎急性中毒性肝病急性药物性肝病(更少见)原发性肝癌急性妊娠期脂肪肝严重胆道感染门静脉血栓形成,肝性脑病的诱因,消化道出血感染精神性药物饮食不当尿毒症,利尿剂脱水便秘低钾或高钾血症低钠血症,发病机制,神经毒素氨中毒学说神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说色氨酸,氨中毒学说,1氨的形成和代谢2肝性脑病时血氨增高的原因3氨对中枢神经系统的毒性作用,发病机制,正常血氨的主要来源,肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质(尿素、蛋白质）而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。正常对氨的处理，绝大部分在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素，再从肾脏排出和经肠壁渗入肠腔，部分氨与谷氨酸合成谷氨酰胺。,发病机制-氨中毒学说,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血，结肠内pH6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄,发病机制-氨中毒学说,NH3+H+NH4+,pH增高,pH减少,NH3,鸟氨酸循环,尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆氨的去路,（肝）,（肝、脑、肾）,（肾、肠）,（肺）,发病机制-氨中毒学说,血氨增高的诱因,高蛋白饮食消化道出血便秘感染低钾低氯碱中毒大量放腹水、利尿、腹泻致氮质血症,发病机制-氨中毒学说,外科手术血管阻塞如门静脉或肝静脉血栓原发性肝癌中枢神经系统抑制药物的应用,发病机制-氨中毒学说-血氨增高的原因,发病机制-氨中毒学说-血氨增高的原因,氨对中枢神经系统的毒性作用,抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A，干扰脑中三羧酸循环。氨在形成谷氨酰胺的脱毒过程中需消耗大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸、谷氨酸谷氨酰氨，星形细胞肿胀，脑水肿-酮戊二酸，三羧酸循环，脑细胞能量谷氨酸大脑兴奋性氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能,发病机制-氨中毒学说,酪氨酸,左旋多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,真性神经递质,进入脑内脱羧,肠道细菌脱羧,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,章胺,COOH,-羟乙醇胺,假性神经递质,交感神经递质,大脑代谢紊乱,COOH,假性神经递质学说,氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说,大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，复合体中任何一受体激活均可引起氯离子内流而使神经传导被抑制。HE时在氨的作用下GABA/BZ表达上调HE患者对镇静安眠药敏感和部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可减轻支持该学说。,发病机制,色氨酸正常时色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障，肝病时色氨酸进入脑内代谢生成对中枢神经有抑制作用的递质5羟色胺及5羟吲哚乙酸，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。,发病机制,急性肝性脑病急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状。慢性肝性脑病慢、病史长、有门体分流、常反复发作、常有诱因。亚临床或隐性肝性脑病无症状，视为健康人，有发生交通事故的危险。,临床表现,肝性脑病临床分期,临床表现,注：根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。,肝性脑病的分级,肝性脑病分级,睡眠障碍,欣快/抑郁,行为异常,定向力障碍,嗜睡,精神模糊,意识丧失,精神症状,神经症状,扑翼样震颤,言语不清,昏迷,眼球震颤,共济失调,反射改变,反射消失,辅助检查,血氨：慢性常有增高，急性多正常。脑电图检查：频率变慢，由正常813次/s的波变为47次/s的波或三相波，13次/s的波诱发电位：大脑皮质或皮质下层接受到由各种感官器官受刺激的信息后所产生的电位，能更精确地反映大脑的电活动，可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。视觉（VEP）、听觉（AEP）、躯体感觉（SEP）。心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、画图等。,画线试验,数字连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始,结束,功能数字连接试验检测运动减退程度,时间（秒）肝性脑病分级15300（无）31501+（轻）51802+（中）811203+（重）不能测试4+（昏迷）,辅助检查,影像学检查：CT或MRI急性肝性脑病：脑水肿慢性肝性脑病：脑萎缩MRS（磁共振波谱分析）大脑枕部灰质或顶部皮质胆碱、肌酸、谷氨酰胺等含量的变化临界视觉闪烁频率检测：测定视网膜胶质细胞的病变作为HE时大脑胶质星形细胞病变的标志。用于发现及检测轻微HE。,诊断,诊断依据:1严重肝病（或）广泛门体侧支循环；2精神紊乱、昏睡或昏迷；3肝性脑病的诱因；4明显肝功损害或血氨增高。脑电图异常、扑翼样震颤有重要诊断价值。隐性肝性脑病心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常,1与引起精神症状的疾病鉴别精神病2与引起昏迷的疾病鉴别糖尿病、低血糖、尿毒症、脑中风、脑部感染、镇静剂过量等。,鉴别诊断,方法：1病史：肝病病史2体检：肝脾大小3检查：肝功能、血氨、脑电图等,鉴别诊断,发生率：占肝硬化患者30-84%*操作与反应能力下降是发生意外的原因之一最后可发生肝性脑病,轻微型肝性脑病：诊治意义,*：亚临床肝性脑病的流行病学调查曾峥李瑜元等，中华肝脏杂志2003年第11卷第11期,轻微型肝性脑病：神经生理学测试,脑电图（EEG）:-平均的主要节率改变听觉诱发电位:-p300潜伏期延长,轻微型肝性脑病：神经心理学测试,数字连接试验A和B连线试验连续打点试验数字符号试验“门体分流性脑病检查”,数字连接试验A,时间T1分值:+1T1时间T3分值:0T3时间T4分值:-1T4时间T5分值:-2时间T5分值:-3,数字连接试验A:实验说明,治疗,目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防治非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。主要治疗措施有：1消除诱因2减少肠内毒物的生成和吸收3促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱4进展性治疗5其他药物治疗6其他对症治疗,1消除诱因,慎用镇痛、催眠、镇静及麻醉药等类药物。当患者躁动或抽搐时，应禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱避免大剂量利尿和大量放腹水，纠正低钾低钠血症及碱中毒。止血及清除肠道积血导泻或灌肠预防和控制感染其他防治便秘等,治疗,2.减少肠内氨源性毒物的生成和吸收,限制蛋白质饮食，保证足够的热卡和维生素清洁肠道乳果糖或乳梨糖的应用口服抗生素益生菌,治疗,麦芽糖,蔗糖,乳糖,乳果糖,单糖,吸收,结肠,很少到达结肠,无明显吸收到达结肠,乳果糖,血氨,乳酸,pH,胺,乳果糖,细菌,肠菌尿素酶肠菌脱氨酶,新霉素,氨,含,氮,物,质,3.促进体内氨的代谢,L-鸟氨酸-L-门冬氨酸鸟氨酸-酮戊氨酸其他谷氨酸、精氨酸,治疗,4.调节神经递质,GABA/BZ复合受体拮抗剂减少或拮抗假性神经递质支链氨基酸竟争性抑制芳香氨基酸营养支持,治疗,5.治疗性进展,（1）减少门体分流适用于门体分流性难治性HE（2）人工肝适用于急、慢性HE分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析,治疗,（3）肝移植治疗各种终末期肝病的有效手段适用于严重和顽固性HE（4）肝细胞移植人的肝细胞门静脉、肝内、脾内移植不能广泛应用,治疗-治疗性进展,6其他对症治疗,（1）纠正水电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱