血管通路指南的几点体会.ppt

血管通路指南的几点体会,第二军医大学长征医院肾内科解放军肾脏病研究所张玉强,关于血管通路主要的指南,NKF-K/DOQI:1997年六大部分38条2006年更新三大部分EBPG:2007年十二大部分其他国家：,关于血管通路主要的指南,总体评价：全面，系统，详细，有用部分与国情有差距，不能完全照搬但有方向性指导意义：比如：关于一次性使用与复用尿激酶的使用常规昂贵影像学检查,各种血管通路的选择血管通路的检测和评估血管通路的目标值,Guideline3.2.AutogenousarteriovenousfistulaeshouldbepreferredoverAVgraftsandAVgraftsshouldbepreferredovercatheters(EvidencelevelIII).EBPG“FistulaFirst”K/DOQIOptionsforfistulaplacementshouldbeconsideredfirst,followedbyprostheticgraftsiffistulaplacementisnotpossible.CathetersshouldbeavoidedforHDandusedonlywhenotheroptionslistedarenotavailable.,各种血管通路的优缺点,美国：人造血管使用率高DM发生率高高通量透析比例高经济发达医生偏好（倾向性）目前已明显减少,我国：肾炎仍是第一位DN发生率上升相对医疗投入少高通量少（身材）自身内瘘比例高,上海2007年统计自体血管造瘘84.2%血管移植内瘘10.8%深静脉留置导管5%,本人：自身内瘘：87%长期置管：10%人造血管内瘘：3%,人造血管内瘘比例低的原因：经济原因最主要多用上臂内瘘取代上臂内瘘缺点：穿刺部位少，止血困难，血管位置深目前在考虑增加比例,深静脉留置导管的常见并发症,感染导管功能不良：移位，扭曲，破损血栓形成：严重者，中心静脉狭窄，栓塞纤维蛋白鞘形成,具体采用何种方式,应根据病人情况决定内瘘首选,但部分人无法建立,已”饱和”人造血管可部分替代,也有自身局限长期导管有存在的理由,有专属适应症,有新产品,所以,如何”分配”比例,需要具体分析依靠技术进步,新型长期导管的研制:表面包被抗凝药物预制抗菌药物导管激光切孔防碰触接头,各种血管通路的选择血管通路的检测和评估血管通路的目标值,CPG4监测有血液动力学意义上的狭窄,并纠正解剖上的狭窄,可以提高通畅率,减少血栓的发生.建议有计划的检查和监测瘘管,定期评价瘘管的参数和透析充分性.物理检查：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常,至少每月进行一次.辅助检查:瘘管流量测定:作连续性测定并进行趋势分析静态静脉压测定非尿素稀释方法测定再循环率*不能孤立地看某一次异常值,结合几种检测技术,动态分析测定参数,有利于发现异常,下列情况应立即采用血管成像:a.体检发现上肢持续肿胀,侧枝静脉曲张,拔针后出血时间延长,移植血管搏动或振颤发生变化.b.移植内瘘流量小于600ml/min,自体内瘘小于400-500ml/min,c.内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压)大于0.5,或移植内瘘动脉端静态压力比大于0.75,瘘管流量测定,定量彩色多普勒(DDU)核磁共振血管成像(MRA)可变流速多普勒超声(VFDU)超声稀释法(UDT)Crit-LineIII超滤光稀释法(OABF)Crit-LineIII直接经皮测定法(TOA)单次葡萄糖注入法(GPT)尿素稀释法(UreaD)差异传导法(HDM,Gambre)在线透析法(DDFresenius),三维磁共振血流对比增强造影（3DCE-MRA）显示环形移植物远端狭窄（s1）、静脉吻合口狭窄（s2）,HD02HemodialysisMonitor,原理：超声稀释法,创始人：NikolaiKrivitski(1995)主要监测指标：再循环（AccessRecirculation）通路流量（AccessFlow）心输出量（CardiacOutput）,超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec)取决于血液中蛋白浓度.生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。TransonicHD02血透监控仪通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。,原理：超声稀释法,UltrasoundVelocityNaCl-1533m/secblood-1580m/sec,再循环：,HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环,HD02测定瘘管流量图像,HD02实测图像,沈德福，男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用10年（正常）,患者刘绵针，女，49岁，右前臂人造血管，血管通道使用18月（正常）.,周少良，男，68岁，左上臂AVF,内瘘已使用36月。（流量2000ml),张冬保,男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用16年。（有再循环、流量低、心输出量低）,P.McCarleyP,WingardRL,ShurY,PettusW,HakimRM,IkizlerTA:KidneyInt60:1164-1172,2001,132patientswithA-Vgraftsorfistulas,P.McCarleyet.al,KidneyInt,Vol.60(2001),P.McCarleyet.al,KidneyInt,Vol.60(2001),P.McCarleyet.al,KidneyInt,Vol.60(2001),P.McCarleyet.al,KidneyInt,Vol.60(2001),P.McCarleyet.al,KidneyInt,Vol.60(2001),P.McCarleyet.al,KidneyInt,Vol.60(2001),各种血管通路的选择血管通路的检测和评估血管通路的目标,每个中心应建立一个数据库和持续质量提高程序记录通路类型和并发症发生率普通的AVF的制作率在患者中占65%(B)长期导管作为永久透析通路小于10%，3个月以上,CPG8.1通路创建目标：,CPG8.2HD通路的初级通路失败率应低于下列情况:,前臂直桥式移植内瘘为15%(B)。前臂袢式移植内瘘10%(B)。上臂移植内瘘为5%(B)。隧道式导管血流量小于300ml/min占5%(B),自身内瘘:内瘘血栓形成发生的危险性小于0.25/患者年内瘘感染在使用期中小于1%内瘘的通畅率高于3年移植内瘘:移植内瘘血栓形成发生率小于0.5/患者年移植内瘘感染:在使用期中小于10%(B)移植内瘘通畅率大于2年(B)PTA后移植内瘘维持通畅高于4个月(B)导管导管相关感染3个月小于10%，1年小于50%插管累计并发症（气胸，血胸，纵隔血肿和局部大血肿）小于1%,CPG8.3通路并发症和处理:,CPG8.4介入治疗的目标自体内瘘PTA后6个月通畅率大于50%，术后残余狭窄小于30%，外科手术修复一年通畅率大于50%搭桥血管手术修复术后90%或PTA术后85%至少能够血透1年手术纠正应该用更高的标准,Thankyouforyourattending,RelevantstenosisStenosesshouldbetreatedifthediameterisreducedby50%andisaccompaniedwithareductioninaccessfloworinmeasureddialysisdose.Otherindicationsforstenosistreatmentaredifficultiesincannulation,painfularmoedema,prolongedbleedingtimeaftercannulationorafterremovalofthecannulae(duetohighvenouspressure)andhandischaemiaduetoarterialinflowordistalstenoses.Astenoticlesion,duetointimalhyperplasia,isthemostcommoncauseforlowaccessflow.InRCAVfistulae,5575%ofthesestenosesarelocatedclosetotheAVanastomosisand25%inthevenousoutflowtract1,2.Inbrachial-cephalicand/orbasilicAVfistulae,thetypicallocation(55%)is