中医学《伤寒论选读》-辨太阳病脉证并治

第四节太阳病变证,一、辨治纲要（一）变证治则16、太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脉證，知犯何逆，隨證治之。,觀其脉證:四诊合参。包括现代的理、化检测。知犯何逆：病本在哪？变化趋势？需要结合现代医学。隨證治之:辨别病症，采用适当的方药，包括煎煮药物的注意事项、服药时间、禁忌、精神抚慰等等。,(二）辨寒热真假,11、病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。已分析过，要能举例分析。,120、太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脉細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以醫吐之所致也，此為小逆。误治后脾胃受伤，胃阳虚燥。,122、病人脉數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脉乃數也。數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷，故吐也。汗后胃寒吐逆之假热证。120、122条两条条文可能是后人的注释之辞。,（三）辨虚证实证,70、發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。实，指阳明腑实，当泻下，与调胃承气汤。本条叙述较简，实际应用时要注意调胃承气汤的适应证，如蒸蒸发热，谵语等。,60、下之後，復發汗，必振寒，脉微細。所以然者，以內外俱虛故也。脉微细：微，阳虚；细，阴不足。阴阳两虚之证。75、未持脉時，病人手叉自冒心。師因教試令欬，而不欬者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。發汗後，飲水多必喘，以水灌之亦喘。聋，也可见于虚证。,四、辨汗下先后,90、本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。汗下先后宜慎重，这点在伤寒论尤其强调。伤寒论中许多条文涉及汗、下、吐后的变证。当然伤寒论中的方子并非仅用于误治后的辨治。,56、傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。从小便是否清澈来判断热病入里，尤其是病人多天尚没有大便的时候，更有意义。头痛有热不大便六七日，很容易让人误判为阳明病。举例说用桂枝汤，如果腹胀不大便明显，可以合厚朴七物汤；如果有明显的麻黄汤证当然也可以用麻黄汤的。,（五）辨标本缓急91、傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。92、病發熱，頭痛，脉反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯。92条具有辨证意义，前半段是太阳病，但脉沉，用解表方法不能缓解；后半段是即使出现身体疼痛，仍然可以先治其里，用四逆汤。,二、证候分类,（一）热证1栀子豉汤类证（1）栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证76、發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。,77、發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）78、傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。767778全身：虚烦烦热身热不去局部：心中懊憹胸中窒心中结痛说明病情越来越重，明显热化，由气分入血分。,病机：热郁胸膈。主症：虚烦不得眠，甚至反复颠倒，心中懊憹，或见胸中窒，心中结痛。治法：清宣郁热。主方：栀子豉汤。栀子清热，擅清三焦之火热。另外，解毒、退黄也可。豆豉，和胃，尤其是热病后期合适。需要绵裹，不然，焦锅底。,梔子豉湯方梔子十四箇（擘）香豉四合（綿裹）上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。得吐者，止后服：意多见。可能是本方药较苦，病人不适应而呕吐，这时对于病初愈者来说，则要止后服。,若少气者：指身体困倦，懒言，宜健脾和胃，栀子豉汤加甘草（脾胃病多用甘草）。不用黄芪、人参之峻补品。梔子甘草豉湯方梔子十四箇（擘）甘草二兩（炙）香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。,若呕者，宜加生姜，和胃降逆止呕。梔子生薑豉湯方梔子十四箇（擘）生薑五兩（切）香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、生薑取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。,1、栀子对于黄疸性肝炎及各种化学物质造成的肝损害均有较好的治疗作用。2、栀子水煎液对中枢神经系统表现为镇静催眠、降温和镇痛作用，作用强烈，持续时间长。郑汉臣药物植物学与生药学人民卫生出版社P4042004年1月,（2）栀子厚朴汤证,79、傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。梔子十四箇（擘）厚朴四兩（炙，去皮）枳實四枚（水浸，炙令黃）上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。热郁胸膈向阳明发展，导致腹满，胃不和则卧不安，则宜清热，理气除满，方用栀子厚朴汤。,病机：热扰胸膈，气滞于腹。主症：心烦，腹满，卧起不安。治法：清热除烦，宽中除满。主方：栀子厚朴汤。厚朴、枳实的作用与小承气汤中的配伍作用同，主要是理气、导滞，尤其腹胀满者尤为合适。方中无香豉，豉中有豆，可能会增加肠胀气，故不用之。如消化不良，腹胀兼有胃下垂者，可以改用枳实栀子豉汤较好。,现代药理学研究表明，厚朴有调整胃肠运动功能(双向)、促进消化液分泌、抗溃疡和保肝作用等；枳实对胃肠平滑肌也呈双向调节作用，尤其在机体机能低下呈兴奋作用明显(特别适合内脏下垂，这是厚朴不具备的)，抗胃溃疡，镇痛(厚朴也不具有止痛作用，如大柴胡汤和枳实芍药散等)和兴奋子宫平滑肌作用。候家玉，中药药理学，中国中医药出版社，2002年8月第一版，P89,119,（3）栀子干姜汤证,28、傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。梔子十四箇（擘）乾薑二兩上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。热中见寒，此寒表现于腹痛、食少等，故用栀子干姜汤，清上温下。,病机：热扰胸膈，中焦虚寒。主症：身热不去，微烦，腹痛，下利？，食少等。治法：清上温中。主方：栀子干姜汤。干姜是温中良药，有促进肠胃蠕动和肠液分泌之作用。本条有无下利？,81、凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。本来就有大便溏薄之人，不宜用苦寒之栀子，那用什么代替呢？从现在药理研究来看，栀子无止泻功效，宜用黄连代之。,2.麻黃杏仁甘草石膏湯证63、發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。麻黃杏仁甘草石膏湯方麻黃四兩（去節）杏仁五十箇（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹）上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。162、下後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。,除了汗出而喘，无大热，当有咳、痰黄等。无大热，并不表示热象不高，而是由于汗出，身体体表温度不高，用体温计量则应该是高热的。用麻杏甘石汤来清宣肺热。病机：邪热壅肺。主症：喘息，汗出，发热，口渴，咳嗽，咯痰黄稠，苔黄，脉数。治法：清热宣肺。主方：麻杏甘石汤。方中麻黄发汗透热，宣肺平喘，石膏清热，可制麻黄辛温之性，杏仁止咳喘，甘草解毒，止咳。,现代临床已不单用此方来清宣肺热，一般都配伍鱼腥草、射干、地龙、瓜蒌、黄芩、冬瓜子、芦根、桃仁等清热、化痰、平喘之品。尤其是与苇茎汤合用。本方主要用于上呼吸道病证。麻黄剂量要大，小了没有什么效果。如果本证见有明显的烦躁，可以加大麻黄的剂量（六两）,本方有无表证，如骨节疼痛等？,肯定没有！如果有，一定要加桂枝，即是大青龙汤了。本方实际上是三拗汤加石膏而已。,26、服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參湯主之。知母六兩石膏一斤（碎，綿裹）甘草二兩（炙）粳米六合人參三兩上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。,3.白虎加人参汤证,服桂枝湯，大汗出後，汗出异常则有可能几种转归情况。、仍可用桂枝汤；、桂枝二麻黄一汤；、本条可见时时恶风、背微恶寒等似表证仍证(类太阳病)，但大烦渴不解，乃是阳明病热盛伤津耗阴，故有白虎加人参清热、益气、生津养阴。,白虎加人参汤证如果有骨节疼痛等外在表证，属于太阳阳明合病（阳明热证），可以加桂枝，即白虎加桂枝汤。,4葛根黄芩黄连汤证34、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。葛根半斤甘草二兩（炙）黃芩三兩黃連三兩上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。,本证为热利下利，除了利遂不止，脉促、外热等，当有下利臭秽、肛门灼热、腹痛、口渴等一派热证，属于湿热下注、热迫在肠。病机：热迫大肠，兼表证不解。主症：下利不止，喘，汗出，大便臭秽，肛门灼热，小便短赤。治法：清热止利，兼以解表。主方：葛根芩连汤。热利当用苦寒坚阴之法，重用芩连，它们的主要抑菌成份是小檗碱，现在已提纯并开发成药。葛根升阳止利，是治利之要药。小儿药证直诀七味白术散（四君子葛根藿、木香）治小儿腹泻。,本方与黄芩汤均可适用于热利，黄芩汤偏向于痢疾病，但葛根芩连汤也适用于痢疾病，白头翁汤亦然，但白头翁汤有明显的神志异常现象，且病情明显要重。临床可以将三方合用，白头翁汤里加芍药、黄芩汤、葛根芩连汤加白头翁等。仲景辨治下利如此丰富，原因病人多且凶险。一般是细菌性或者阿米巴腹泻，适用上述方证，如果病毒性腹泻则仲景也会束手无策的。,（二）虚证1心阳虚证（1）桂枝甘草汤证64、發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。本条是误治后心阳受损的情况，实际上病变也可自然发生，桂枝甘草汤温通心阳、平冲降逆。可以将本条看作是心动悸的一种基本辨证方法。,病机：心阳不足，心失所养。主症：心悸，心慌，喜按。治法：温通心阳。主方：桂枝甘草汤。桂枝甘草汤是治疗心动悸的一组基本药对，如炙甘草汤，方以辛温桂枝和甘温甘草以温通心阳。剂量比较大，并且强调一顿吃下去。,（2）桂枝甘草龙骨牡蛎汤证118、火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。桂枝一兩（去皮）甘草二兩（炙）牡蠣二兩（熬）龍骨二兩上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。因误治，惊恐导致烦躁，心中悸动，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤来温通心阳、重镇安神。请注意惊恐得之之因，受到惊吓。,病机：心阳虚弱，心神不敛。主症：心悸，烦躁，舌淡，苔白。治法：温通心阳，潜镇安神。主方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝甘草汤作用同前，辛甘温通心阳。龙骨、牡蛎重镇安神，是一对常用的药对。牡蛎，熬，说明牡蛎是新鲜品，而不是今天所用的含无机盐甚高的干牡蛎了。不排除本方有安慰作用,（3）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证112、傷寒脉浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。桂枝救逆湯方桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）牡蠣五兩（熬）蜀漆三兩（洗，去腥）龍骨四兩上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯今去芍藥加蜀漆、牡蠣、龍骨。,本条主要原因也是心阳受损（因惊恐得之），而痰浊上扰，故温通心阳、重镇安神、涤痰。病机：心阳亏虚，心神不敛，复被痰扰。主症：惊狂，卧起不安，心慌，心悸。治法：温通心阳，潜镇安神，兼以涤痰。主方：桂枝救逆汤。桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通心阳、重镇安神，用蜀漆涤痰。也不排除本方有安慰作用,（4）桂枝加桂汤证,燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（117）桂枝五兩（去皮）芍藥三兩生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。,奔豚多由惊恐得之。此条明显有惊吓之因，不排除本方有安慰作用。病机：心阳亏虚，下焦阴寒，乘虚上逆。主症：阵发性气从少腹上冲心胸，伴心悸等。治法：温通心阳，平冲降逆。主方：桂枝加桂汤。本方由桂枝汤，加桂枝二两，诚如方后云：泄奔豚气也，起平冲降逆作用。,2.阳虚兼水气证,(1)茯苓桂枝甘草大枣汤证65、發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。茯苓半斤桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚（擘）上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。,脐下悸，脐下部筑筑跳动不宁，欲作气上冲状。病机：上焦心阳不足，下焦寒饮欲动。主症：脐下悸，欲作奔豚，小便不利。治法：温通心阳，化气利水。主方：苓桂甘枣汤。茯苓、桂枝温化水饮，桂枝甘草温通心阳，桂枝本身有平冲降逆之功。方中茯苓剂量比较大，一般先煎。甘澜水的制作方法：有珠子五六千颗相逐。古人认为甘澜水的制作目的是去水寒之性。实际上有安慰作用，半夏秫米汤亦然。,小结：桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝救逆汤证、桂枝加桂汤证均有共同的特征：病人受到的较强烈的刺激（烧针或者火攻），心神不宁，神志不安，桂枝甘草是治疗这个疾病的基本药对（桃核承气汤亦然），尤其是桂枝这味药物作用特殊。另外，象茯苓桂枝甘草大枣汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等均用桂枝，均属于此范畴。,（2）茯苓桂枝白术甘草汤证67、傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脉沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白术甘草湯主之。茯苓四兩桂枝三兩（去皮）白术甘草各二兩（炙）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。,心下逆满，指胃脘部有胀满不适感，但未必有腹膨隆，气上冲胸，起则头眩，乃水饮作患，脉沉紧，沉主水（脉得诸沉，当责有水），紧主寒。除以上症状外，尚可见有呕吐、纳呆、局部水肿（下肢、眼脸等）病机：脾虚水停，水气上冲。主症：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。治法：温阳健脾，利水降冲。主方：苓桂术甘汤。,苓桂配伍的作用同前，温化水饮；另外，本方有四君子汤的成份：茯苓、白术、甘草，有健脾作用。桂枝本身就是对胃非常有益的药物，因此，本方总体上健脾作用非常好，但应注意长服可能增加体重。本方可以治疗内耳眩晕证（美尼尔综合征），方中可以再加强利水湿之药，如泽泻。,（3）桂枝去桂加茯苓白术汤证28、服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术湯主之。芍藥三兩甘草二兩（炙）生薑（切）白术茯苓各三兩大棗十二枚（擘）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升。小便利則愈。本云：桂枝湯今去桂枝加茯苓、白术,頭項強痛，翕翕發熱，無汗:表证明显。单纯表证不应该有小便不利，看来这些表证与小便不利有关，乃小便不利，溢犯肌表引起的，除此症状之外，尚可见有不明显的水肿等；心下满微痛说明脾胃不和，因此可以这样推断：病机：脾气虚弱致水饮内停，在内影响气机升降，在外阻遏太阳经气。主症：小便不利，心下满微痛，翕翕发热，无汗，头项强痛。治法：利水通阳。主方：桂枝去桂加茯苓白术汤。,苓、术、草有四君子之意，起健脾作用芍药当以赤芍为主，止心下满微痛，且可利水湿。本证主要是由于脾胃虚弱，水气内停，故可以不用桂枝，当然用桂枝也无可厚非。“通阳不在温，而在利小便”，叶天士语，颇有见地。本条病变主要在脾胃，水肿不明显，故可以用甘草。,3脾虚证（1）厚朴生姜半夏甘草人参汤证66、發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。厚樸半斤（炙，去皮）生薑半斤（切）半夏半升（洗）甘草二兩人參一兩上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。,脾虚为什么会腹胀满？脾虚运化水湿功能不行水湿内生湿邪阻滞气机不通则腹胀满。这种类型的腹胀要解决三个问题：、脾虚为本，故要健脾。、湿邪内生，故要化湿。、腹胀难受，当宜治标，行气消胀。,病机：脾气虚弱，运化失健，气机阻滞。主症：腹胀满，纳谷不馨，矢气少，有呕恶感，午后为甚，食入增剧，食消则减，喜温而不喜按，舌淡苔白腻。治法：健脾除湿，宽中消满。主方：厚朴生姜半夏甘草人参汤。健脾：甘草、人参化湿：半夏、生姜、厚朴理气：厚朴这类病证一般宜选用芳香既可化湿，又可理气之品，如厚朴、苍白术、陈皮等，如平胃散。厚朴：人参8：1,102、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）芍藥六兩生薑三兩（切）膠飴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。,伤寒二、三日，属于表证期。心中悸而烦，乃心之营血不足，心神不宁所致，除此症状外，当还有其它表现，如失眠、多梦、腹痛等。病机：中焦脾虚，气血不足，复被邪扰。主症：心中悸而烦，腹中急痛，喜温喜按，或伴轻微恶寒发热。治法：建中补虚，调养气血。主方：小建中汤。,本证属表里同病，治疗看似以建中补虚，调养气血为主，实际上，本方包括桂枝汤，当然有解表的作用。因此，本条的处理属表里同治。因此，外感（感冒，不是流感）如果出现身体冷飕飕，胃脘不舒服，首选此类方。小建中汤证以建中为主，脾胃强则气血生化有源，同时桂枝汤本身既可养脾胃，又可解表祛邪，实在是难得的一首好方。本方以桂枝汤倍芍药加饴糖，桂枝汤本身就是脾胃要药，倍用芍药以缓急止痛，加饴糖温中补虚。小建中汤为“甘温除热”之代表，后世有人认为是李东垣的“补中益气汤”，实有误。,金匮要略虚劳病篇：虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。本证是一派外似热证，但却是虚劳阴阳气血不足（当然也有一定的精神因素刺激），以建中为主，气血生化有源，则外证得以解除。,桂枝人参汤证163、太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之。桂枝四兩（別切）甘草四兩（炙）白术三兩人參三兩乾薑三兩上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。,协热利：夹有发热的下利。利下不止，心下痞鞕:当下利完谷不化，心下满闷，腹痛，属脾阳虚之证。外有表邪发热，未必有恶寒，但本证一定有体表的症状，如身体骨节的疼痛（但不是那么重），也可能还有鼻塞、流涕等。同学们以后会知道霍乱病证介于寒证与热证之间，就是用本方（五苓散理中汤）。,病机：脾阳虚弱，寒湿内阻，表邪不解。主症：下利不止，心下痞硬，兼发热恶寒。治法：温中解表。主方：桂枝人参汤。人参汤亦即理中汤，有温中健脾之作用。煎煮时间较长，桂枝后下，煎煮时间较短，这可能是后世解表药要后下的主要根由。可以替代的解决方案是小火煎煮，不要沸腾就不会影响疗效。,4肾阳虚证（1）干姜附子汤证61、下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脉沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。乾薑一兩附子一枚（生用，去皮，切八片）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。,晝日煩躁不得眠，夜而安靜：看似病情向好的方向发展，不嘔，不渴，無表證，更进一步证明了这种判断。这时脉象应较为平和（至少均匀、搏动见力），显示出脉证相符。但是本证是脉沉微，沉主里，微正气亏耗，沉微乃脉象几乎摸不出，显示出疾病的本质。除此之外，还可见四逆、神志淡漠、但欲寐等。,病机：阳气暴虚，阴寒内盛。主症：昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微，身无大热。治法：急救回阳。主方：干姜附子汤。干姜温中，生附子回阳救逆，更是一剂汤药一口服尽，迅速回阳破阴，急挽欲亡之阳。,（2）茯苓四逆汤证69、發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。茯苓四兩人參一兩附子一枚（生用，去皮，破八片）甘草二兩（炙）乾薑一兩半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。,本条强调烦躁。烦躁有阴躁和阳躁之分，本条属于何种类型的呢？以方测证来看，本条当属阴躁，除此之外，尚可以见有精神萎靡不振（但欲寐）、四逆等，属阳亡之证。病机：少阴阴阳两虚，以阳虚为主。主症：烦躁，肢厥，恶寒，脉微细。治法：回阳益阴。主方：茯苓四逆汤。,茯苓重用，以宁心安神；四逆汤回阳生救逆；人参鼓舞正气，参、附配伍既可回阳，又可固脱，有参附汤之意。茯苓是宁心安神之要药，朱砂安神丸、归脾汤、酸枣仁汤等均有茯苓或者茯神。阴躁之病一般以心功能不全多有体现，临床用附子是有其道理的，而此时重镇之品往往无效。书中将本方与桂枝甘草龙骨牡蛎汤、干姜附子汤并列讨论。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证不治不会死人，而另二方则属危重。,（3）真武汤证82、太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。茯苓芍藥生薑各三兩（切）白术二兩附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。,头眩、心下悸：一般可以责之于痰、饮、水。身瞤動，振振欲擗地:阳虚动风。这些症状多见于高血压(3级很高危)的表现。发热：可以理解为阳虚不能固摄，阳气往逸。总体上病机主要有阳虚水泛。本证更可见水肿、腹痛、小便不利、呕吐等。病机：肾阳虚弱，水邪泛滥。主症：心悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地或水肿，小便不利，苔白，脉沉。治法：温阳利水。主方：真武汤。,炮附子温阳，茯苓、白术、生姜、芍药以利散水湿之邪。芍药除利水湿之外，可以缓急止痛；本证可见呕吐，茯苓、白术、生姜以健脾和胃。本方用于治疗慢性肾衰、慢性肾炎、肾病性水肿、肾积水等，的确有一定的疗效。本方可用于改善慢性肾衰竭的一些症状，但前提条件是要有一定的尿量(仲景本意也是进水量少)。,5阴阳两虚证（1）甘草干姜汤证、芍药甘草汤证29、傷寒脉浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。,甘草乾姜湯方甘草四兩（炙）乾薑二兩上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。芍藥甘草湯方白芍藥甘草各四兩（炙）上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。,太阳中风：脉浮，自汗出，微恶寒,属外感表证。阴阳两虚：小便数，心烦，脚挛急。这种情况下，一般不宜用单纯的桂枝汤来治疗。如果用了桂枝汤可能会发生变证：1甘草干姜汤证病机：阳气不足。主症：肢厥，烦躁，吐逆。治法：温中复阳。主方：甘草干姜汤。,甘草干姜汤方虽小，但方义非常直接，功效也挺卓著，有辛甘化阳之意，是脾胃病要药。本方证从金匮要略的论述来看，应当有喜浊唾涎沫之症，属肺痿病。书中附带的医案颇有说服力。本方为理中丸之基本方。,2芍药甘草汤证病机：阴液不足，筋脉失养。主症：脚挛急或经脉挛急。治法：酸甘化阴，柔筋缓急。主方：芍药甘草汤。本方与甘草干姜汤类似，是一基本方，酸甘化阴之代表。芍药甘草汤除化阴之外，缓急功效也显著，因为本证有脚挛急。芍药甘草汤也是止痛的基本方，尤其是腹痛最为适合。,3.若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。若阳复太过，热扰心神，宜少与调胃承气汤以泻热。这里的少与就是少少温服调胃承气汤。调胃承气汤通常有两种服法：一种是顿服；一种是少少温服之。本条条文是后人掺入的倾向非常明显，有一种凑合阴、阳变化过程的痕迹。,（2）芍药甘草附子汤证68、發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。芍藥甘草各三兩（炙）附子一枚（炮，去皮，破八片）上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。疑非仲景方。,发汗，病不解；是指病情没有缓解，而非表证没有解除。本证除恶寒外，当然脚挛急等症。病机：阴阳两伤，肌肤失温，筋脉失养。主症：恶寒，脚挛急，脉微细。治法：复阳益阴。主方：芍药甘草附子汤。,本方芍药甘草养阴缓急，甘草附子温阳以散寒，属阴阳以调之品。本证主治一些类似于脚抽筋之病证，可适当加些舒筋之品，如宣木瓜等。本组方方义浅显、随意不庄重，似为写文章而写文章，不象张仲景原作。如林亿后云：“疑非仲景方”。,（3）炙甘草汤证177、傷寒，脉結代，心動悸，炙甘草湯主之。炙甘草汤方：甘草四兩（炙）生薑三兩（切）人參二兩生地黃一斤桂枝三兩（去皮）阿膠二兩麥門冬半升（去心）麻仁半升大棗三十枚（擘）上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脉湯。,本证除了脉结代、心动悸之外，当有神疲好睡但睡不深(实际上也是手少阴心经病证，属但欲寐状态)、懒倦、烦躁、胸闷。相当于现代医学之早搏、房室传导阻滞之类病证，如风湿性心脏炎、病毒性心肌炎等并发证。病机：心阴阳两虚。主症：心动悸，脉结代。治法：通阳复脉，滋阴养血。主方：炙甘草汤。,本方桂枝、甘草、人参、生姜、酒以温通心阳为主；生地、大枣、阿胶、麻仁、麦门冬以益心阴为主。共奏调补心之气血阴阳。方中甘草为要药，剂量也大，对于炎性较为明显的病证一般都要用到。从现代药理研究来看，甘草有糖皮质激素样作用，这对于风湿性病证非常重要。(甘草泻心汤、甘草附子汤、麻黄甘草汤等)方中生地黄剂量一斤，服用药物后会有便溏、腹泻等，也会有大便发黑的情况。这些都必须事先要向病人说清楚。方中的清酒万万不可或无，酒是一种非常好的有机溶剂。,象瓜蒌薤白白酒汤，如果没有酒，方效将受严重影响。这是由于薤白中有有机硫化物含量高（与蒜一类），不溶于水，却在酒中有一定的溶解度。麻仁，有认为是火麻仁,即大麻的种子。本方适用于外感后心动悸、脉结代，仲景强调伤寒，如果是年老年性病变引发者，本方并不适合，当考虑瓜蒌薤白白酒汤之类。,张某，患风心病，已数年之久，最近心慌、心中悸动不安。切其脉结，视其舌苔薄白。辨为阴阳两虚证，处方：炙甘草15g，人参10g，麦冬30g，生地30g，桂枝10g，生姜10g，大枣15g，阿胶10g（烊化），麻子仁10g。水酒各半浓煎，分3次服。患者自服该方一百余剂后，不但心慌、心跳得解，风心病也大有改进。早期用好。,178、脉按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脉來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。脉來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脉者必難治。本条意义不大，说明什么叫结脉、什么叫代脉，不管是结还是代，预后均不佳、难治。当然，脉结代，越早治疗越好。,附录原文：174、傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脉浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术湯主之。桂枝附子湯方桂枝四兩（去皮）附子三枚（炮，去皮，破）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）草二兩（炙）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。,去桂加白术湯方附子三枚（炮，去皮，破）白术四兩生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痺，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、术併走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法：以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，當加桂。附子三枚，恐多也。虛弱家及產婦，宜減服之。,175、風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。甘草附子湯方甘草二兩（炙）附子二枚（炮，去皮，破）白术二兩桂枝四兩（去皮）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食，汗止復煩者，將服五合，恐一升多者，宜服六七合為始。,176、傷寒，脉浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。白虎湯方知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。,177、傷寒，脉結代，心動悸，炙甘草湯主之。炙甘草湯方甘草四兩（炙）生薑三兩（切）人參二兩生地黃一斤桂枝三兩（去皮）阿膠二兩麥門冬半升（去心）麻仁半升大棗三十枚（擘）上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脉湯。,（三）结胸证1结胸辨证128、問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脉浮，關脉沉，名曰結胸也。结胸的主要脉证。131上、病發于陽而反下之，熱入因作結胸；病發于陰而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。,2热实结胸证（1）大陷胸汤证134、太陽病，脉浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。,大黃六兩（去皮）芒硝一升甘遂一錢匕上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。,動數變遲；胃中空虛，客氣動膈；陽氣內陷。都是表达了同样的意思：病证发生了变化，有形之邪互结于上腹部。有形之邪主要是水热互结，结于胸胁。膈內拒痛、短氣躁煩，心中懊憹、心下因硬是结胸证的主要症状。尤其是腹痛和心下硬是主要表现。,135、傷寒六七日，結胸熱實，脉沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。从本条条文来看，这是热实结胸的最典型的条文。心下痛，按之石硬，如果用现代医学来解释的就是上腹部疼痛，板状腹，应该也有压痛和反跳痛。因此，结胸的大部分病证相当于现代医学的外科急腹症，尤其是有腹膜刺激症状者，如胰腺炎等。,137、太陽病，重發汗而複下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。这一条与前面两条相比较，可以看出病情进一步发展，日晡所稍微有点潮热，说明病情向阳明病发展了。從心下至少腹硬滿而痛不可近者，是腹痛拒按。,136、傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。本条讲述结胸证与大柴胡汤证的区别。同样是外科急腹症，胆囊炎与胰腺炎的腹膜刺激症是有区别的。胰腺炎很明显，而胆囊炎则轻得多。从下面一条条文可以看出来：165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。,病机：水热互结于胸胁。主症：心下硬痛拒按，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近手，可伴见心烦，口渴，潮热，头汗出，不大便等，脉沉紧。治法：泻热逐水开结。主方：大陷胸汤。,大黄、芒硝：取承气汤之意，泻热、攻下，有釜底抽薪之效。甘遂末一钱匕，逐水祛邪之力强。宜散服。服用本方下利即止，中医的这种治法与现代医学的处理方法有异曲同工之妙。象这类病证现代医学强调禁食和抗炎、抗菌，并且，可能还要以引流来胃肠减压。现代临床主要将大陷胸汤应用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔、继发胰腺炎等。,（2）大陷胸丸证(131下)、結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。大黃半斤葶藶子半升（熬）芒硝半升杏仁半升（去皮尖，熬黑）上四味，擣篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別擣甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效。禁如藥法。,大陷胸丸证除了项强如柔痉状，汗出之外，当有胸或腹部硬满疼痛等。从用药来看，病位可能偏于上，有胸(心)腔积液的可能。因此，可能还有短气、呼吸急促、胁间饱满等类似于胸腔积液的病证。病机：（痰）水热互结，病位偏上。主症：胸膈心下硬满疼痛，颈项强，头汗出，发热，短气，脉沉紧。治法：泻热逐水，破结缓下。主方：大陷胸丸。,本方大黄、芒硝、甘遂共用以清热、逐水、破结，为结胸病之常用药。葶苈子、杏仁可以宽胸理气、化痰止咳，加蜜有润肺、补虚和缓之作用。丸的服法也是煮散。本方是救急之用，治标。此类病证的治疗不管中医，还是西医，除水为第一要务。汗、下、吐均可，尤其是下法。这类病证现代临床已多不用此方法，宜直接引流即可，可是在东汉年代，尤其不易。因此，学习伤寒论还应该具有历史观。,（3）小结胸汤证【原文】138、小結胸病，正在心下，按之則痛，脉浮滑者，小陷胸湯主之。黃連一兩半夏半升（洗）栝樓實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝摟，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。,本方命名为小结胸，主要是病变范围相对较小，用药也较轻缓。本证病变部位在心下，可能也有疼痛，按之疼痛加重或明显，但脉象浮滑，浮为热，滑为痰。此证舌苔当以黄腻苔为多。,病机：痰热互结，正在心下。主症：心下硬满，按之疼痛，苔黄腻，脉浮滑。治法；清热涤痰开结。主方：小陷胸汤。,黄腻苔多湿（痰）热为患，多用黄连，半夏散结，全瓜蒌大者一枚，30g以上，开结宽胸。本证从方药来看，可能还是脾胃疾病为主或者慢性胰腺炎等。本方加姜枣，成为小调中汤,善治一切胃痛。,3寒实结胸（141下）、寒實結胸，無熱證者，與三物小白散。桔梗三分巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）貝母三分上三味為散，內巴豆更於臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。,三物小白散：本条文原为“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”考金匮要函经、千金翼方均无“陷胸汤”及“亦可服”六字，文义合理，故据此校正。本条是寒实结胸证治。既然是结胸，当有胸胁心下硬满疼痛，可能也有便秘等，另外，无明显的发热症状。,病机：寒水痰实，结于胸膈。主症：胸胁心下硬满疼痛，无热证，脉沉实。治法：温下寒实，涤痰破结。主方：三物小白散。,巴豆性温，以温下见长；桔梗、贝母化痰散