克罗恩病诊断与治疗新指南PPT参考幻灯片

克罗恩病诊断和治疗新指南；厦门大学附属中山医院消化内科，厦门大学消化疾病诊疗中心；国家重点临床专业；消化疾病研究所；厦门大学；1978年、1993年、2000年和2007年，中华医学会消化科对IBD的诊疗工作形成了共识，起到了很好的规范作用。2012年，国家炎症性肠病研究小组(广州市炎症性肠病诊疗共识)主要借鉴国外最新共识，结合中国研究成果和中国实际情况，修订了2007年中国共识。争取新的共识，更好地反映新的进展，内容更全面、更深入，对临床实践更有指导价值。炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异性炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。克罗恩病是一种病因不明的慢性胃肠道炎性肉芽肿病。病变多见于回肠末端和邻近结肠，呈节段性或跳跃性分布。临床特征包括腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成和肠梗阻。克罗恩病的诊断标准和5，CD缺乏诊断的金标准。诊断需要结合临床表现、内窥镜检查、影像学和组织病理学进行综合分析和随访观察。消化系统腹痛：最常见的腹泻(与痉挛、梗阻、脓肿等有关。):常见腹部肿块(一般无肉眼脓血):10-20%(粘连、内瘘、脓肿形成)瘘形成：特征性表现(透壁炎性病变贯穿整个肠壁至肠外组织和器官)肛周病变：瘘、脓肿、肛裂(少数为初始或突出表现)、7、全身发热表现：少数为主要症状营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏肠外表现：手指杵状指、关节炎、结节性红斑等。临床表现，8，多发性，节段性炎症，纵向或裂隙溃疡瘘的鹅卵石样改变，假息肉形成，多个狭窄跳跃征，显示肠壁增厚的线性征，腹腔或盆腔脓肿，X线钡餐或灌肠检查，9，X线钡餐或灌肠检查，10，CTE，MRE检查，CTE或MRE是迄今为止评估肠炎病变的标准成像检查。有条件的单位应将此检查列为常规检查，用于诊断。这种检查可以反映肠壁的炎症变化、病变分布的位置和范围、狭窄的存在及其可能的性质、肠外并发症如瘘管形成、腹部脓肿或蜂窝组织炎等。11、节段性分布，见纵向溃疡，正常周围粘膜或增生成鹅卵石样病变，正常粘膜外观，肠腔狭窄，炎性息肉深层活检：粘膜固有层，见非干酪样坏死肉芽肿激活的淋巴细胞聚集，结肠镜检查，12、13、14、16、17、18、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19、19主要适用于疑似肠套叠但结肠镜检查和小肠造影检查阴性的患者1。1.狄奥尼索普姆，金属。captainendoscopyhasavailabilitlyhighedgestablisticyieldingpatients with suspected andestablishedsmal-bowelcrohnsfinde : ameta-analysis .特洛尔，2010，105:1240-1248。小肠胶囊内窥镜检查，14。气囊辅助小肠镜检查(BAE)可以在直视下观察病变、进行活检和进行内镜治疗，但这是一种侵入性检查，有一定的并发症风险。主要适用于发现小肠病变的其他检查(如SBCE或影像学检查)，或临床上高度怀疑小肠病变，尽管上述检查结果为阴性，但仍需要确认和鉴别的检查，或已确诊为慢性腹泻，需要经支气管动脉造影检查指导或治疗的检查。肠镜下肠套叠的病理特征与结肠镜下相同。肠镜检查，15岁，女性，25岁。“腹痛、便血可能”。2010年6月，肠镜检查显示“回肠下段纵向溃疡和多发性一般形态特征：病变呈节段性或跳跃性，粘膜溃疡：鹅口疮样纵行性和裂隙性溃疡鹅卵石样病变累及整层肠壁，肠壁增厚，肠腔狭窄，病理、18组织学特征：非干酪性坏死性肉芽肿(上皮样细胞、多核巨细胞)可发生在整层肠壁的裂隙性溃疡和局部淋巴结，呈裂隙状。它可以达到粘膜下层的深度，甚至在肌层肠壁的不同层出现炎症，伴有充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生。病理学，19岁。在排除其他疾病的基础上(见“鉴别诊断”)，可根据以下要点进行诊断：(1)临床上可怀疑有上述临床表现者，可安排进一步检查；(2)同时具备上述结肠镜或肠镜检查特征和影像学特征的患者可进行临床诊断。(3)如果活检表明有特征性的肠结核和肠结核改变，则可作出临床诊断。(4)如果通过手术取出标本，可根据标准进行病理诊断。(5)对未作病理诊断的新诊断病例，随访6-12个月以上，根据对治疗的反应和病情变化进行临床诊断，符合慢性肾功能衰竭的自然病程。如果与肠结核混淆，但倾向于肠结核，应在确诊前诊断和治疗8-12周。表1世界卫生组织推荐的光盘诊断要点临床表现X线表现内镜表现活检切除标本不连续或节段性病变铺路石样表现或纵向溃疡全层炎性病变(腹部肿块)(狭窄)(狭窄)非干酪性肉芽肿裂沟、瘘管肛门病变 疑似诊断，加3项中的任何一项均可确诊。如果有第(4)项，则只能通过添加第(1)、(2)和(3)项中的任意两项来进行临床诊断。在克罗恩病和慢性腹泻的诊断确定后，需要进行疾病评估，以便于疾病状况的综合评估、预后估计和治疗计划的制定。(1)建议根据蒙特利尔镉表型分类对临床类型：进行分类。24，表2克罗恩病的蒙特利尔分型，确诊年龄(A)A116 A21740 A340病变部位(L)L1回肠末端段L1 L4bL2结肠L2 L4bL3返结肠L3 L4bL4上消化道疾病行为(B)B1a非狭窄非穿透性B1pcB2狭窄B2pcB3穿透性B3pc，注意：随着时间的推移，B1可能发展为B2或B3；BL4可能与L1、L2、L3同时存在；Cp是肛周病变，可与B1、B2和B3共存。25、(2)疾病活动性的严重程度：克罗恩病活动性指数(CDAI)在临床上用于评估疾病活动性的严重程度和评估治疗效果。哈维和布拉德肖的简化CDAI计算方法(表3)相对简单。BestCDAI计算方法广泛应用于临床和科研。表3简化CDAI计算项目0: 1: 2: 3: 4一般情况：好、稍差、差、非常差腹痛：无轻度、中度、重度、无可疑腹部肿块：经触诊-腹泻和稀便确认：每天1次，疾病A:每种症状1分，注33，360 4:缓解期；5-8分为中度活动期；9分为严重活跃期；CDAI:克罗恩病活动指数；伴随的疾病包括关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口疮、裂隙、新瘘和脓肿等。27，出版物，肠并发症，肠梗阻，腹腔脓肿，急性穿孔，便血，癌变，肠外并发症，胆结石，泌尿系结石，脂肪肝，28，鉴别诊断，29，1。统一通信和光盘的识别，30，统一通信，光盘，31，2。回肠结肠型CD与肠结核的鉴别通常是困难的，因为在临床表现、结肠镜检查和活检中这两种疾病之间没有特征性差异，除了通过活检发现的干酪坏死性肉芽肿作为诊断肠结核的特异性指标。因此，强调在活检中没有干酪样坏死性肉芽肿的情况下，鉴别取决于临床表现、结肠镜检查结果和活检2的综合分析。2.何耀，等。回结肠克罗恩病与肠结核的临床及内镜特点比较。中国消化内镜杂志，2012，29:325-328。32、肠结核病史中的病理改变主要涉及回盲部，多为横形溃疡、无节段分布的瘘管和肛周病变。罕见结核试验阳性诊断抗结核治疗有效病理发现干酪样坏死肉芽肿。鉴别诊断，33、以下表现倾向于CD诊断：肛周病变(尤其是肛瘘和肛周脓肿)合并瘘，怀疑为CD的肠外表现为腹腔脓肿，如复发性口腔溃疡、皮肤结节性红斑等。典型的纵向溃疡、典型的卵石样外观、涉及4个肠段的病变、结肠镜检查下涉及肛门直肠管的病变。34，横溃疡瓣打开，抗结核实验治疗，引自张雅丽教授的照片，35，3。小肠恶性淋巴瘤长期局限于小肠，部分患者可能表现为多灶性分布，x线表现为肠段广泛糜烂，手指大面积印痕或充盈缺损，b超或ct表现为肠壁明显增厚，腹部淋巴结肿大，鉴别诊断，36岁，淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显，引自张雅丽教授图片，37，4。待鉴定的其他疾病包括传染性肠炎(如与艾滋病毒相关的肠炎、血吸虫病、阿米巴性肠病、耶尔森氏菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、巨细胞病毒等。)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性(如非甾体类抗炎药)肠病、嗜酸性肠炎、各种风湿性疾病(如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等)。)、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。38，沙门氏菌肠炎，伪膜性肠炎，耶尔森氏肠炎，弯曲杆菌肠炎，引自吴小平教授的图片，大肠杆菌肠炎，志贺氏痢疾，39，阿米巴肠病，40，缺血性结肠炎放射性肠炎，严重伪膜性肠炎，41，克罗恩病诊断程序，42，1)病史和体格检查：详细的病史询问应包括从第一个症状开始的所有细节；还应注意结核病史、近期旅行史、食物不耐受、用药史(尤其是非甾体抗炎药)、阑尾切除术史、吸烟史和家族史。口腔、皮肤、关节、眼睛及其他肠外表现和肛周状况。体格检查应特别注意患者的一般情况和营养状况、详细的腹部检查、肛周和会阴检查以及直肠指印。常规体重测量和体重指数；计算；孩子们应该注意他们的成长和发展。(2)常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、血沉、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可以做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白测试作为辅助指标。内窥镜和影像检查：结肠镜检查(应进入回肠末端)和活检是确诊的第一步。无论结肠镜检查的结果是什么(确诊或疑似)，都必须选择相关的检查来确定小肠和上消化道的受累情况。因此，CTE或磁共振成像检查或肠道钡剂造影和胃镜检查应定期进行。如果怀疑有肠套叠，但结肠镜检查和小肠造影阴性，将进行胶囊内镜检查。气囊辅助小肠镜检查是在小肠内疑似CD病变的患者中进行的。对肛周瘘管进行盆腔磁共振检查(必要时结合内镜超声检查或经皮肛周超声检查)。腹部超声检查可作为疑似腹腔脓肿、炎性肿块或瘘管的初步筛查检查。排除肠结核的相关检查：胸部x光片、结核菌素释放试验和干扰素释放试验(如结核杆菌斑点试验)，条件允许时。例如，克罗恩病(回结肠型，狭窄肛瘘，活动性中)，48，疗效标准，(1)与药物治疗相关的疗效评价使用CDAI作为疗效判断的标准。1.疾病活动：CDAI150分为疾病活动期。2.临床缓解：比治疗前高150分和100分(或高70分)。早期复发的定义和建议(2)评估与糖皮质激素治疗相关的特定治疗效果1。激素失效：用相当于0.75毫克/千克/天的泼尼松治疗4周以上后，疾病仍处于活跃期。2.激素依赖性：(1)激素治疗3个月后，泼尼松不能降至10毫克/天，但可以缓解；(2)激素停药后3个月内复发。术后复发：手术切除后病理损害再次发生。2.内镜下复发：手术完全切除明显病变部位后，内镜下发现新的肠道病变，但患者无明显临床症状。吻合口和新回肠末端的内镜复发评估通常采用Rutgeerts评分：0级，无病变；1级，5个口疮性溃疡；2级， 5级口疮性溃疡，粘膜正常或节段性严重病变，53级，或病变局限于回肠-结肠吻合术(1cm)；3级，弥漫性口疮性肠炎伴弥漫性粘膜炎症；4级，弥漫性粘膜炎症伴有大溃疡、结节和/或狭窄。充血和水肿不能单独作为术后复发的表现。3.临床复发：CD症状复发，伴有明显病变手术切除后内镜复发。(4)粘膜愈合(MH)近年来，MH已被提出作为评价镉药物疗效的客观指标。MH与CD临床复发率和手术率的降低有关。MH目前没有公认的内镜标准，大多数研究以溃疡消失为标准。克罗恩病治疗，56岁，管理，治疗目的控制疾病活动，维持缓解，预防和治疗并发症治疗措施一般治疗药物治疗外科治疗，57岁，一般治疗戒烟，高营养和低残留饮食，维生素元素饮食补充或全胃肠外营养，管理，58岁，药物治疗氨基水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂抗菌药物其他：英夫利昔单抗，管理，59岁，管理药物，氨基水杨酸制剂：用于控制轻症患者的活动；也可在缓解期或术后用作维持治疗药物，适用于病变局限于结肠、末端回肠型和回肠型的患者，管理药物60，是糖皮质激素控制疾病活动的最有效药物。适用于中、重度患者或氨基水杨酸制剂无效的轻症患者。在给药前应排除腹腔脓肿等感染的存在。初始剂量(泼尼松0.751mg/kg/d)应缓慢减少，待病情缓解后逐渐减少。氨基水杨酸制剂应在每周5-10毫克/天后加入，20毫克/天后每10-14天加入5毫克。激素依赖性(停药后减少或复发)和长期使用免疫抑制剂的激素治疗应补充钙，即维生素D。布地奈德在肠道局部发挥作用，减少全身不良反应。管理-药物，61岁。免疫抑制剂适用于激素治疗效果差或激素依赖的患者：硫唑嘌呤(1.5-2毫克/千克/天)。有些人认为亚洲人种的剂量应该更低，如1毫克/千克/天3，但尚未达成共识。6-甲基吡啶(0.75-1.5毫克/千克/天)的有效时间为3-6个月。它是在激素使用过程中添加的，在持续使用激素3-4个月后，激素逐渐减少至停药。然后，出现白细胞减少、胰腺炎、肝损伤等不良反应。用治疗量的硫唑嘌呤和6-甲基丙酸维持很长时间。3.HibiT，NaganumaM，KitahoraT，etal。低剂量注射硫唑嘌