病理生理学休克

,第13章休克,(Shock),主要内容,休克典型临床表现及现代概念、病因及分类休克的发展过程和发病机制休克时机体代谢和功能变化几种常见休克特点多器官功能障碍综合征(MODS)休克防治的病理生理学基础,掌握休克的概念、原因、分类掌握休克发病微循环机制；了解细胞分子机制熟悉休克时肾、肺、心等器官功能障碍，了解休克时物质代谢的改变了解常见休克特点掌握MODS的概念、熟悉病因及主要发病机制掌握休克的防治原则（如何改善微循环）,学习要求,休克,一.休克的典型临床表现,第一节概述,人类对休克的认识：1731年:法国LeDren首次使用Shock一词1895年:Warren等对休克病人症状经典描述20世纪初:认为血压下降是休克的关键60年代:微循环障碍80年代后:休克细胞及分子水平的研究,历史回顾,整体（19世纪末）：急性循环衰竭、Bp组织（20世纪60年代）：微循环学说细胞、分子（21世纪）：细胞、体液因子,Historyofshock,严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，以机体有效循环血量急剧减少、组织血液灌注严重不足为主要特征,并引起组织细胞缺血、缺氧、各生命重要器官功能代谢障碍及结构损伤的病理过程。,二.休克的现代概念,Hemorrhagicshock(失血性休克)Burnshock(烧伤性休克)Traumaticshock(创伤性休克)Infectiousshock(感染性休克),Allergicshock(过敏性休克)Cardiogenicshock(心源性休克)Neurogenicshock(神经源性休克),三.休克的病因及分类按原因分类:,（1）失血与失液性休克,1.急性大失血快速出血超过全身血量25即可引起休克:如：上消化道大出血2.体液大量丧失剧烈呕吐.严重腹泻.大汗,（2）创伤性休克,见于严重创伤失血疼痛,（3）烧伤性休克,大面积烧伤1.体液大量丧失、疼痛（早期）2.继发感染败血症（晚期）,（4）感染性休克,是在感染败血症基础上发生的休克,（5）心源性休克,急性心功能障碍，如严重心肌梗死，心律失常等。,（6）过敏性休克,是以微血管扩张通透性增高为特点的休克，属I型变态反应,（7）神经源性休克,剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤血管运动中枢抑制,（二）休克发生的起始环节,有效循环血量,Hypovolemicshock(低血容量性休克)Cardiogenicshock(心源性休克)Vasogenicshock(血管源性休克),按休克发生的起始环节,血容量急剧减少,1、低血容量性休克,急性心泵功能障碍,2、心源性休克,3、血管源性休克,（三）按血液动力学特征分类:,1.低动力型休克(低排高阻型，冷性休克)2.高动力型休克(高排低阻型，温性休克)3.低排低阻休克,（三）按血液动力学特征分类:,微循环机制,细胞分子机制,第二节休克的发生发展过程及发病机制,1.微循环结构、功能、调节,正常微循环的结构、功能、调节及影响微循环灌流量的主要因素,一、微循环机制,微循环结构,微循环的功能,微循环的调节,神经调节：体液调节局部缩管物质：儿茶酚胺（前阻力血管反应性强，后阻力血管反应性弱）、血管紧张素、内皮素等局部扩管物质：组胺、激肽、乳酸（前阻力血管对酸中毒的耐受性弱、后阻力血管对酸中毒的耐受性强）、腺苷、前列环素、NO等,Cap灌流的局部反馈调节示意图,2.影响微循环灌流的主要因素:微循环灌注压（心输出量，外周血管阻力）微循环血流阻力前阻力后阻力血液流动阻力(血流变学),微循环缺血期（休克早期）ischemicanoxiaphase微循环淤血期（休克期）stagnantanoxiaphase微循环衰竭期（休克晚期）Vasofailurephase,休克的发生发展过程及机制,少灌少流，灌少于流,（一）微循环缺血期,少灌少流，灌少于流,微循环缺血期(休克早期、休克代偿期)1.微循环变化：,前阻力后阻力，灌流微循环缺血缺氧。开放的Cap数，真Cap网关闭直捷通路，动静脉吻合支开放有效灌流量不足微血流异常:线粒线粒流粒流齿轮状运动。,CA大量释放,2.微循环障碍的机制交感一肾上腺髓质系统强烈兴奋血浆儿茶酚胺浓度明显,其他缩血管物质产生、释放:激活RAA系统血管紧张素浓度,ADH分泌儿茶酚胺，内毒素等刺激血小板合成、释放更多的TXA2(血栓素A2)其它：内皮素，尾加压素,白三烯等。,维持动脉血压,3.微循环变化代偿意义:,全身血流重分配，保证重要脏器的供血,皮肤,腹腔内脏血流量,3.代偿意义:动脉血压的维持:回心血量代偿性：“自我输血”“自我输液”醛固酮，抗利尿激素分泌心输出量外周阻力全身血流重分配，保证重要脏器的供血,4.主要临床表现:,微循环缺血,交感肾上腺髓质系统兴奋,外周血管收缩,皮肤缺血,内脏缺血,面色苍白四肢湿冷,汗腺分泌,大汗淋漓,尿量肛温,脉搏细速,心率加快等,脸色苍白、出冷汗、四肢厥冷脉搏细速、脉压减少血压常无明显降低尿量减少神志清醒、常烦躁不安,微循环缺血期临床表现,（二）微循环淤血期淤血性缺氧期（stagnantanoxiaphase）,灌多少流，灌大于流,灌多于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,：,微循环淤血期、失代偿期1.微循环变化前阻力后阻力灌流微循环淤血缺氧。真毛细血管网大量开放，血管壁通透性血粘滞性甚至出现“泥化”淤滞状态,2.微循环淤血的机制微循环扩张缺氧,酸中毒其他扩管物质作用:组胺、腺苷、NO、缓激肽等内毒素作用(2)血液淤滞,白细胞黏附：白细胞表面粘附分子、细胞间粘附分子、内皮细胞-白细胞粘附分子,血液浓缩:,6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞,微血栓形成,微循环阻力增加,组胺、激肽、降钙素基因相关肽等,3.对机体的不良影响失代偿及恶性循环的产生血压进行性回心血量及有效循环血量,组织间胶体,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,“自身输血”作用停止,血压进行性回心血量及有效循环血量心输出量外周阻力血液淤滞，流动阻力重要器官供血、功能障碍,恶性循环的形成,毛细血管流体静压毛细血管通透性,血浆外渗血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,4.主要临床表现:（休克病人典型的临床表现）,紫绀、皮肤湿冷脉搏细速、心音低顿血压进行性下降、脉压减少少尿或无尿神志淡漠、反应迟钝昏迷,微循环淤血期的临床表现,（三）微循环衰竭期,不灌不流，麻痹、衰竭,微循环衰竭期、DIC期、休克难治期、不可逆期1.微循环变化:微血管反应性,呈麻痹性扩张状态。DIC形成，微循环通路受阻，使之处于“不灌不流”状态。毛细血管无复流现象,2.微循环衰竭机制(1)微血管麻痹性扩张：ATP、酸中毒、NO、活性氧,VDCC抑制,血液淤滞浓缩,血管内皮及组织受损,TXA2/PGI2失调,启动凝血反应,阻塞微血管,出血、器官梗死,微血栓形成,DIC形成,fibrinunderelectronicmicroscope,Theformationofschistocytes,schistocytes,DIC形成促进休克恶化：,3、对机体的影响微循环衰竭和DIC的形成，使组织完全得不到氧气和营养物质的供应。严重的内环境紊乱和各种毒性物质释放，（溶酶体酶等），造成组织细胞损伤。重要生命器官发生“不可逆性”损伤，甚至发生多系统器官功能衰竭。,4.主要临床表现,循环衰竭DIC重要器官功能障碍和衰竭,休克各期微循环变化特点,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但细胞功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础,二、细胞分子机制,细胞膜的损伤(最早发生损伤的部位)线粒体的损伤：(是休克中最先发生变化的细胞器)溶酶体变化细胞死亡(),（一）细胞的损伤,(二）炎症细胞活化及炎症介质大量释放,促炎介质：TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等,一、物质代谢变化,第三节休克时机体代谢和功能变化,二、水、电解质、酸碱紊乱,早期,肾血流灌注,GFR,少尿,急性功能性肾衰,随微循环灌注改善，可恢复,（一）急性肾功能衰竭:休克肾(shockkidney）,三、休克时各器官系统功能变化,晚期,持续肾缺血及微血栓形成,少尿,急性肾小管坏死（ATN）,肾小管上皮修复后方可缓慢恢复,急性器质性肾衰,（二）肺功能的变化,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）,肺病理变化,病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷，透明膜形成,肺功能的变化,3天5天10天,由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，国内又称非典型肺炎，其病理过程就是ARDS。,（三）急性心力衰竭主要机制有：1、冠脉供血心肌耗氧耗能.2、酸中毒和高钾血症.3、内毒素、TNF等对心肌的抑制4、心肌内DIC形成。脑功能障碍:消化道和肝功能障碍:多器官功能障碍综合症,一.概念：严重创伤、感染或休克或休克复苏后，原无器官功能障碍的患者在短期内同时或相继出现两个或两个以上器官系统功能障碍临床综合症。,第四节多器官功能障碍综合征（MODS）,80的MODS病人入院时有明显的休克,1.感染性病因70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。2.非感染性病因大手术和严重创伤，输血输液后等无论有无感染存在均可发生MODS。,二.MODS的病因,三.MODS的发病经过和临床类型,速发单相型(rapidsingle-phase)由损伤因子直接引起器官损害同时或者相继病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰迟发双相型(delayedtwo-phase)第一次打击(firsthit)后出现一个缓解期其后13周又受到第二次打击(secondhit)发生MODS病情发展呈双相，出现两个损伤高峰,（一）SIRS定义因感染或非感染因素作用于机体引起炎症细胞大量活化，导致各种炎症介质大量产生而引起的一种失控的全身性瀑布式炎症反应。,四、MODS的发病机制,全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),（二）SIRS诊断标准,美国胸科医师学会（ACCP），1991,具备上述4项中的2项即可判断为SIRS,（三）SIRS的表现1、播散性炎症细胞活化：,2、炎症介质泛滥：,3、促炎-抗炎介质平衡紊乱,SIRS的致病机制,感染因素,非感染因素,内毒素入血（肠屏障）,器官缺血及再灌注,激活炎症细胞,启动炎症瀑布（inflammtorycascade）,炎症介子泛滥/（抗炎介质泛滥）,MODS,SIRS/（CARS）,正确的急救措施病因学防治发病学治疗预防和治疗器官功能障碍,第五节休克的防治原则,一、急救措施紧急处置保持呼吸通畅、保暖、输氧、必要的转送二、病因学防治止血、镇痛、控制感染、修复创伤,三、发病学治疗改善微循环，提高组织有效灌流量。补充血容量(扩容),因各种休克都存在有效循环血量不足，故均需补液。补液量遵循“需多少，补多少”的原则，即“量需而入”。补液速度应以动态监测为依据。有条件时应动态监测CVP,肺动脉楔状压（PAWP）是最好的监测指标。观察静脉充盈程度，尿量、血压和脉搏等,纠正酸中毒：？合理使用血管活性药物1.扩血管药物具有解除小血管痉挛，改善灌流，减轻心脏负担的作用。,低排高阻型休克扩血管药应用缩血管药后血管高度痉挛者休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高者,应在补足血容量的基础上使用。不宜用于过敏性和神经源性休克。,2.缩血管药物有维持血压，保障重要脏器血供的作用。适用于：过敏性休克神经源性休克。血压显著下降，收缩压60mmHg,又不能及时补液的休克患者。高动力型感染性休克严重休克时，可扩缩血管药物交替使用。,（四）细胞损伤的防治1.补充能量物质。2.溶酶体膜稳定剂和Ca2+拮抗剂（五）体液因子拮抗剂的使用。（六）预防和治疗重要脏器功能衰竭。,四、支持与保护疗法,思考题,1.某60Kg患者，大出血1000ml,入院时血压进行性下降,你认为该病人还可能出现其他临床表现?为什么?2.休克早期血压变化能否反映微循环灌流状态？为什么？,病例讨论1.某患者，男性，19岁，学生，于1998年6月25日上午9点因车祸大量失血送急诊抢救。体检：心率130次/min，血压60/40mmHg,皮肤苍白、湿冷，脉搏细弱。经过立即清创、止血，处理伤口，并输入全血20