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.,学号：姓名：班级：,XXXX航空XXX航班案例分析,.,事故简介,时间：XXXX年XXX月XXXX地点：飞机机型：事件后果：伤亡人数：主要原因：,.,分析差错模型,SHEL模型事故链模型海恩法则圆盘漏洞理论墨菲理论REASON模型DIRTYDOZENMEDA,.,模型分析SHEL模型,S:软件H:硬件E:环境L:人,差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上,.,模型分析SHEL模型,人硬件：人软件：,.,模型分析SHEL模型,人环境：人人：,.,模型分析SHEL模型,找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因减少差错的发生,.,改进措施,人-硬件：人-软件：人-环境：人-人：,.,模型分析事故链模型,.,模型分析事故链,.,模型分析事故链,.,事故链,根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。,事故,1,40,报告的重要事件,未报告的事件,运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等,600,海恩法则（人为差错冰山理论）,.,模型分析海恩法则,事故苗头：事故征候：一起事故：,.,海恩法则,根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。,圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。,模型分析圆盘漏洞理论,.,模型分析圆盘漏洞理论,人：机：,.,模型分析圆盘漏洞理论,料：法：环：,.,圆盘漏洞理论,根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发生。,.,潜在失效,潜在失效,现行和潜在失效,防线被突破或缺少防线,不安全的监督,不安全行为的前提,不安全行为,事故和损伤,现行失效,模型分析REASON模型,.,模型分析Reason模式,不安全行为：不安全防护：不安全管理：组织领导：,.,Reason模式,根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生。改正措施：1.不安全行为：2.不安
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