十二指肠腺癌患者的护理查房

.,十二指肠腺癌患者护理查房,.,查房目标,1、对患者做出正确的护理评估2、根据护理评估提出合理的护理诊断、护理问题3、对存在的问题制定出切实可行的护理措施、解决病人的实际问题,.,病例介绍,男，58岁，因反复上腹疼痛半年，加重半月于2016-2-12日入院半年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，以右上腹明显，间断发作，尿黄，皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒门诊诊断：腹痛待查：肝总管结石,.,入院后部分实验室检查阳性结果,.,入院后部分实验室检查阳性结果,腹部CT：1.胆总管结石下端狭窄（肿瘤）并胆管扩张2.肝右叶、右肾囊肿3.腹腔少量积液肝胆脾彩超：肝内胆管积气，胆总管上段扩张，胆总管中下段显示不佳移动心电图：窦性心动过缓胸片：1.右下肺感染2.双侧胸腔少量积液心脏彩超：升主动脉稍宽，二、三尖瓣少量返流十二指肠乳头病检：（十二指肠乳头）腺癌,.,心理、社会、家庭,1.患者合医，家庭条件差，家庭对住院治疗费用压力较大2.患者及家人对疾病的知识不了解3.家人在整个治疗过程中态度积极,.,目前诊断,1、十二指肠腺癌2、冠心病？3、呼吸困难查因：心功能不全？,.,护理体格检查,生命体征患者神志清楚，皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，腹部可见长18厘米手术疤痕，2根腹腔引流管引流出淡红色液体约20ml，胃管引流出草绿色液体50ml护理风险评估：自能能力评分50分，压疮评分19分，跌倒评分为1分，坠床评分9分，深静脉血栓形成风险为10分,.,治疗与处理,生命体征监测禁食水抗休克、抗感染药物治疗:奥曲肽输血营养支持治疗：白蛋白,.,治疗与处理,2月19日输注冰冻血浆600ml，无明显手术禁忌症，于2月20日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中输注同型红细胞4.5个单位，术后置有胃管、尿管、腹腔引流管、右侧颈内中心静脉导管，静脉行抗炎、补液、营养支持治疗，当晚患者心率由60次/分左右逐渐下降至40-50次/分，查BNP3046.44pg/ml，急请心内会诊，会诊意见：1冠心病？2，呼吸困难查因：心脏舒张功能不全，肺栓塞？遵医嘱给予利尿剂，输液泵控制液体输入速度，保持液体出入平衡。,.,术后第一天输入同型冰冻血浆400ml，同型红细胞4个单位，今日术后第四天，患者皮肤及巩膜黄染，生命体征稳定，心率维持在50-60次/分，伤口敷料少许渗液，腹腔引流管引流出淡红色液体500ml，腹部膨隆、双下肢水肿明显。,治疗与处理,.,护理诊断/护理问题,疼痛：与手术伤口、肠功能未恢复有关清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关有体液不足的危险：与禁食水有关潜在并发症：出血、吻合口瘘（胰瘘、胆瘘、肠瘘）、感染、心衰营养失调：低于机体需要量与病程较长、肝功能损害及禁食有关管道脱落的危险与患者对疾病的认识缺乏有关有下肢静脉血栓形成的风险与卧床时间长及活动无耐力有关皮肤完整性受损：与卧床时间长及胆汁酸盐淤积于皮下刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关,.,护理措施术后护理,病情观察体位禁食、胃肠减压、引流管护理镇痛合理输液（速度控制、抗生素及奥曲肽应用）饮食活动基础护理并发症的观察和护理,.,护理措施疼痛,指导家属陪伴，多与患者沟通，转移注意力安慰患者，增强其对抗疾病的信心遵医嘱适当使用止疼药物加强活动，促进肠功能恢复取半卧位,.,护理措施清理呼吸道低效,抬高床头，病情若允许取半卧位雾化吸入，振动排痰保持适宜的温、湿度化痰药物吹气球合理镇痛,.,护理措施体液不足,加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及时准确记录出入水量遵医嘱补液扩容及输血治疗监测中心静脉压及尿量监测血生化指标，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,.,护理措施潜在并发症：出血,观察生命体征、中心静脉压，特别是血压和脉搏的变化，有无烦躁、面色苍白、四肢湿冷保持引流管通畅，观察记录引流液量、颜色、性质。（腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续3-4h）切口有无渗血尿量的变化监测红细胞计数,.,护理措施潜在并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘,密切观察有无腹痛、持续腹胀、发热，若从腹壁渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘或胆瘘，若出现明显的腹膜刺激征，引流出粪汁杨或输入的肠内营养液体时，则考虑肠瘘监测血淀粉酶遵医嘱应用抑制胰腺分泌的药物监测体温、白细胞计数、血淀粉酶,.,护理措施潜在并发症：感染,妥善固定引流管，保持有效引流合理应用抗生素观察伤口敷料情况监测体温、白细胞计数,.,护理措施潜在并发症：心衰,输液泵控制输液速度记录出入量（尿量）监测中心静脉压遵医嘱应用药物倾听病人主诉,.,禁食期间遵医嘱予以静脉补液静滴白蛋白、卡文饮食指导保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。每周测体重，关注病人的体重变化,护理措施营养失调,.,妥善固定严格无菌操作更换定期检查通畅情况尽早拔除尿管注意中心静脉置管的护理加强宣教,护理措施管道脱落,.,早期指导患者行下肢功能锻炼，屈膝，抬腿，病情允许协助患者下床活动指导家属按摩双下肢行气压治疗遵医嘱应用抗凝药物观察患者下肢有无出现肿胀，疼痛等不适,护理措施下肢深静脉血栓形成的风险,.,保持床单元清洁干燥，指导患者着纯棉舒适衣物定时协助患者床上翻身活动行温水擦浴时避免使用肥皂等刺激性物品，勤剪指甲，避免搔抓皮肤,护理措施皮肤完整性受损,.,疾病相关知识,.,定义,十二指肠腺癌指起源于十二指肠黏膜上皮的癌胰十二指肠切除术（Whipple手术）是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括胰头、胆囊和胆总管、远端胃、十二指肠及空肠上段，同时清除周围淋巴结，再做胰、胆和胃肠吻合，重建消化道,.,病因,胆汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原家族性息肉病、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系,.,临床表现,1.早期症状不明显，常见症状体征表现为（1）腹痛：上腹部不适或钝痛，进食后疼痛不缓解（2）厌食、恶心、呕吐：呕吐频繁，呕吐内容物多（3）贫血、出血：为最常见症状，主要表现为慢性失血（4）黄疸（5）体重减轻（6）腹部包块,.,实验室及其他检