结核性腹膜炎

结核性腹膜炎,杨悦,一、概述,是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年多见，女性男性。男女比例为1：2。,二、病因和发病机制,继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起结核分枝杆菌感染腹膜。 感染途径：1.直接蔓延：是主要感染途径，约占5/6。2.血行播散。,三、病理,本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为黏连型。 在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。,病 理,（一）渗出型： 腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草绿色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水。 腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。,病 理,（二）粘连型： 常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。腹膜、肠系膜增厚明显。 可由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；亦可起病隐匿，病变缓慢发展，以黏连为主。,病 理,（三）干酪型：干酪样坏死 腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，形成瘘管。 多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。,临床表现,（一）症状：1.全身症状：结核中毒症状，盗汗、低热、高热、 贫血、消瘦2.腹痛：可表现无痛、持续性隐痛或钝痛、阵发性绞痛、 突发剧烈腹痛3.腹泻、便秘：腹泻常见，一般每天24次，重者每天 达10余次4.腹胀：多数病人可出现不同程度的腹胀，多为结核毒 血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，也可因腹 水或肠梗阻所致,临床表现,（二）体征： 1.腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎； 2.腹部柔韧感是结核性腹膜炎的常见体征。 腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症的一种表现。,临床表现,3.腹部包块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面粗糙呈结节感，不易推动4.腹水 少量或中等量多见，腹水超过1000ml时可出现移动性浊音,临床表现,（三）并发症1.肠梗阻：最常见2.腹腔内脓肿3.窦道或瘘管形成,五、实验室及辅助检查,（一）血液检查与结核菌素实验： 血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。 部分病人有轻度有轻度至中度贫血，多为正细胞正色素性贫血。 血沉升快，可作为活动性病变的指标。 PPD试验强阳性有助于本病诊断。,（二）腹水检查： 草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。 白细胞计数增高，超过500*106 ，以淋巴细胞为主， 腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。,实验室及辅助检查,实验室及辅助检查,（三）XRAY： 发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。 胸片可发现肺结核、胸膜炎等， 腹平片可见到钙化影。,实验室及辅助检查,（五）腹腔镜： 腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊。（广泛粘连者禁用腹腔镜检查） PPD皮肤试验阳性。,实验室及辅助检查,（四） 腹部B型超声： 可发现少量腹水，网膜或腹膜增厚、腹腔淋巴结肿大,六.诊断,（一） 诊断：有以下情况考虑本病：1.中青年有结核史2.长期发热、腹痛、腹胀、腹部包块 3.腹部压痛、反跳痛、柔韧感、腹水、腹部肿块4.XRAY：肠结核、肠粘连征象。5.腹水为渗出液、细菌培养阴性6.结核菌素实验阳性,七.治疗,（一） 一般治疗：休息，高热量、高蛋白、高维生素饮食（二） 抗结核治疗：早期、适量、联合、规则、全程。疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。 异烟肼、吡嗪酰胺、利福平+链霉素或乙胺丁醇，四药应用1月（三）对症治疗：放腹水，应用A糜蛋白酶。纠正电解质水酸硷平衡紊乱。,治疗,（四）手术治疗： 并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核治疗不能闭合的肠瘘时应手术治疗术后继续抗结核治疗。,八.预防,1、积极预防治疗肺结核 2、对其他部位结核，应早诊断、早治疗。 3、并发性结核性腹膜炎者，治疗过程中注意预防并