2026年护理文书书写规范试题(含答案)

2026年护理文书书写规范试题(含答案)第一部分单项选择题（共20题，每题1分，合计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026版《医疗机构护理文书书写规范》规定，护理文书书写的首要原则是：A.及时B.客观C.完整D.规范2.电子护理文书的签名需具备法律效力，必须使用的身份认证方式是：A.科室统一账号密码B.本人工号登录后签名C.本人CA数字证书签名D.护士长授权后代签3.新入院无发热、无特殊病情的患者，体温测量频次要求为：A.入院当日、次日、第三日每日2次，无异常后改为每日1次B.入院后连续3天每日4次，无异常后改为每日1次C.入院当日测1次，无异常后改为每2天1次D.根据患者需求随时测量4.体温单40℃-42℃栏无需记录的内容是：A.入院时间B.手术时间C.输注血制品时间D.死亡时间5.紧急抢救时执行的口头医嘱，需在抢救结束后多长时间内据实补记：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时6.特级护理患者的病情观察记录频次要求为：A.至少每30分钟记录1次B.至少每1小时记录1次，病情变化随时记录C.至少每2小时记录1次D.每班记录1次7.病情稳定的一级护理患者，护理记录单的记录频次要求为：A.每日记录1次B.至少每3天记录1次C.至少每周记录2次D.至少每周记录1次8.护理人员接获危急值报告后，需在多长时间内报告管床或值班医师：A.5分钟B.15分钟C.30分钟D.1小时9.住院患者护理文书的保存期限为：A.10年B.15年C.30年D.永久保存10.下列关于手工护理文书修改的规范，正确的是：A.用修正液涂抹错字后书写正确内容B.用单线划掉错字，在旁书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名D.直接在错字上覆盖书写正确内容11.发生严重护理不良事件（如患者坠床致骨折）后，需在多长时间内口头上报护理部：A.1小时B.2小时C.12小时D.24小时12.入院患者首次疼痛评估的完成时限为：A.入院后2小时内B.入院后4小时内C.入院后8小时内D.入院后24小时内13.患者疼痛评分≥4分时，镇痛干预后复评的时限为：A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时14.下列不属于患者可申请复印的护理文书范畴的是：A.体温单B.医嘱单C.护理病例讨论记录D.手术护理记录单15.互联网+护理上门服务完成后，护理记录需在多长时间内上传至医疗机构病历系统：A.1小时B.2小时C.4小时D.24小时16.留置导尿管患者的护理记录中，需每日评估的核心内容是：A.尿管固定情况B.尿液性状C.拔管指征D.尿道口清洁情况17.手术安全核查记录的三方签字人员不包括：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床护士18.死亡患者的死亡时间记录以什么为准：A.护士观察到心跳停止的时间B.医师宣告死亡的时间C.家属确认的时间D.心电图呈直线的时间19.下列属于临时医嘱的是：A.一级护理B.低盐低脂饮食C.急查头颅CTD.测血压每日2次20.Braden压疮评分11分的患者，压疮风险等级为：A.低危B.中危C.高危D.极高危第二部分多项选择题（共10题，每题2分，合计20分。每题有2个及以上正确答案，全对得2分，少选得1分，错选、不选得0分）1.护理文书书写的基本要求包括：A.客观B.准确C.及时D.完整E.规范2.体温单40℃-42℃栏需记录的内容包括：A.转科时间B.分娩时间C.外出时间D.返回时间E.过敏药物名称3.危急值记录的必备要素包括：A.接获时间（精确到分钟）B.报告人员姓名、科室C.危急值具体内容D.报告医师的时间及医师姓名E.处置措施及复评结果4.下列关于电子护理文书签名的规范，正确的是：A.必须由本人使用唯一CA数字证书签名B.紧急情况下可由同事代签，事后告知本人即可C.临时授权他人代签需经护士长审批，系统留存授权记录D.签名与手写签名具备同等法律效力E.实习护士的电子签名需带教护士双签后方可生效5.手术护理记录单需记录的内容包括：A.手术物品清点结果B.术中出血量、输血量C.患者手术体位、皮肤受压情况D.手术所用器械型号E.标本送检情况6.下列属于护理不良事件记录需包含的内容是：A.事件发生的时间、地点、经过B.事件相关人员的基本信息C.事件造成的后果、评估情况D.上报流程及处置措施E.根本原因分析及整改措施7.护理会诊记录的要求包括：A.常规会诊应邀科室需在24小时内到场B.紧急会诊应邀科室需在2小时内到场C.记录会诊人员的资质、意见D.记录会诊意见的执行情况E.会诊记录无需患者签字8.出院指导的护理记录需包含的内容是：A.饮食、活动指导B.用药指导C.复诊时间及指征D.并发症观察要点E.居家护理注意事项9.下列关于护理分级记录的说法，正确的是：A.护理分级由医师下达医嘱，护士落实并记录B.二级护理患者至少每周记录1次护理记录C.三级护理患者至少每2周记录1次护理记录D.患者病情变化时需及时重新评估护理分级并记录E.护理分级评估结果需告知患者及家属10.肠内营养护理记录需包含的内容是：A.营养液的成分、剂量B.输注速度、温度C.胃残留量评估结果D.患者有无腹胀、反流、腹泻等不良反应E.输注管道固定情况第三部分判断题（共15题，每题1分，合计15分。正确打√，错误打×）1.护理文书可以适当记录主观推断内容，如“患者可能夜间睡眠差”。（）2.口头医嘱仅可在紧急抢救、手术中使用，执行前需双人核对药物。（）3.一级护理患者无论病情是否稳定，都需要每日记录护理记录单。（）4.体温单上大便次数记录为0，代表患者评估当日24小时内无排便。（）5.电子护理文书提交后不得随意修改，确需修改的需经护士长审批，留存修改痕迹。（）6.接获危急值后，需先为患者实施对应处置，再报告医师。（）7.患者外出不归时，需在体温单40℃-42℃栏记录“外出”，同时在护理记录中写明外出时间、上报情况、家属联系结果。（）8.疼痛评分2分的患者无需记录疼痛相关情况。（）9.患者自带的院外发生的压疮，无需在护理记录中描述，仅需上报不良事件即可。（）10.所有涉及护理处置的记录时间需精确到分钟。（）11.患者死亡后，所有护理文书需立即封存，不得再修改。（）12.肠内营养初始输注速度为50-60ml/h，逐渐加量，需记录每次调整速度的时间及依据。（）13.护理分级的判定由护士独立完成，无需医师确认。（）14.医嘱需每班核对，每周至少组织2次全科医嘱大核对。（）15.门诊护理文书的保存期限为15年。（）第四部分简答题（共3题，每题10分，合计30分）1.简述2026版《医疗机构护理文书书写规范》中护理记录单的核心书写要求。2.简述危急值接获后的护理文书记录流程及必备内容。3.简述电子护理文书的安全管理要求。第五部分案例分析题（共1题，合计15分）患者王某某，女，72岁，住院号20260418076，因“右侧股骨颈骨折”于2026年4月18日9:12入院，入院时神志清，精神差，右侧髋部疼痛，NRS疼痛评分6分，体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/86mmHg，Braden压疮评分13分，跌倒/坠床风险评分8分（高风险），医嘱予二级护理，低盐低脂饮食，术前常规检查，拟于4月20日行右侧髋关节置换术。4月19日15:30，护士为患者输注头孢呋辛钠5分钟后，患者出现皮肤瘙痒、胸闷、气促，立即停止输液，更换输液器，予生理盐水静滴，吸氧3L/min，测血压92/56mmHg，脉搏122次/分，呼吸28次/分，立即报告值班医师刘某某，遵医嘱予盐酸肾上腺素0.5mg肌注、地塞米松10mg静推，15:40复测血压118/72mmHg，脉搏95次/分，呼吸20次/分，患者胸闷缓解，皮肤瘙痒减轻，继续密切观察病情变化，后续未再出现不适。要求：结合2026版护理文书书写规范，列出该事件涉及的所有护理文书的记录要点。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.C5.B6.B7.B8.A9.C10.C11.B12.C13.B14.C15.B16.C17.D18.B19.C20.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ACDE5.ABCE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√11.√12.×13.×14.√15.√四、简答题1.护理记录单核心书写要求：①客观真实：仅记录实际观察、测量到的客观内容，不得出现主观臆断、猜测性表述，所有数据需与实际测量结果一致；②及时准确：记录时间精确到分钟，病情变化、处置后需在30分钟内完成记录，不得提前记录、事后补造；③完整规范：记录需涵盖护理评估、护理问题、护理措施、护理效果4个核心要素，体现护理连续性，各班记录衔接顺畅，无前后矛盾，统一使用医学术语；④可追溯性：所有修改需留存痕迹，签名清晰可辨，执行的所有操作、医嘱均需记录，落实“谁执行、谁签字、谁负责”；⑤重点突出：结合患者个体化病情书写，突出专科护理特点，避免千篇一律的模板化内容。（每要点2分，共10分）2.记录流程：①接获核对：接获医技科室危急值报告后，第一时间核对患者姓名、床号、住院号及危急值项目、数值，确认无误后第一时间记录相关信息；②报告医师：5分钟内上报管床或值班医师，记录报告时间及医师姓名；③落实处置：遵医嘱落实对应处置措施，记录处置时间、内容、执行者；④效果复评：按规范时限完成处置后效果复评，记录复评结果及患者反应。（6分）必备内容：患者身份信息、接获时间（精确到分钟）、报告人员信息（姓名、科室）、危急值具体内容、报告医师时间、处置措施、复评结果、所有相关人员签名。（4分）3.电子护理文书安全管理要求：①身份认证管理：所有护理人员使用本人唯一CA数字证书登录系统，签名与手写签名具备同等法律效力，严禁转借账号、证书，严禁代签，临时授权需经护士长审批，系统留存授权全流程记录；②修改管理：文书提交后不得随意修改，确需修改的需提交修改申请，注明修改原因，经护士长审批后方可操作，修改时保留原始记录完整可辨，系统自动记录修改人、修改时间、修改前后内容，不得删除、覆盖原始记录；③权限管理：按岗位设置分级权限，管床护士仅可修改本人分管患者的文书，护士长可查阅本科室所有文书，非本科室人员查阅需经医务科、护理部审批，严禁泄露患者隐私；④存储管理：电子文书定期多备份，存储期限与纸质病历一致，备份数据加密存储，防止篡改、丢失；⑤质控管理：科室每周抽查电子文书质量，护理部每月全院抽查，问题反馈整改后纳入护理质量考核。（每要点2分，共10分）五、案例分析题本次事件涉及的护理文书记录要点如下：1.体温单：①入院当日记录生命体征、疼痛评分、压疮评分、跌倒风险评分，每日记录常规测量的生命体征数值；②4月19日15:30、15:40的生命体征对应记录在体温单相应时间栏，备注栏标注药物过敏事件。（3分）2.护理记录单：①首次护理记录：入院后8小时内完成，记录患者基本病情、生命体征、疼痛评分、压疮/跌倒风险评估结果、护理措施、术前指导内容；②过敏事件记录：15:30详细记录药物输注时间、药物名称、患者出现不良反应的时间、症状、生命体征，停止输液、更换输液器、吸氧等应急处置措施，报告医师的时间、医师姓名，遵医嘱用药的名称、剂量、给药途径，15:40复评的生命体征及患者症状改善情况，后续1小时