普外科病历书写

.普通外科病历写了对临床病历的再认识。 一、你知道病历的真正含义吗？ 疾病：疾病，病史： 说文“历史，过也”简单地“病历”病程。 专门引用：又称病案，病录。 正式概念：病历(Casefile，Casehistory ) :医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料总计，包括门诊病历(out-patientclinicalormericancecase )和住院病历(Casehistory ) 二、为什么要写病历1 .基本定义：病历编制(Medicalrecord ) :医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动得到的相关资料进行总结、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。2.病历编制的重要性，临床：正确进行临床诊疗必不可少的重要依据。 医院：客观证明医疗管理信息和医疗工作质量，衡量医疗水平的重要资料。 医学教育：临床科研与临床医学教育的重要资料。 患者：预防重要健康文件、保健事业原始资料。 法律：处理医疗纠纷，确定残疾等事务的重要法律依据。 病历装载了很多重要的功能，具有重要的医学和社会学意义！3.病历编制给我们的意义，临床实践的基本工作中的基本工作。 临床生活的起点。 是认识、掌握、规范和强化疾病诊疗特点的重要有效途径。 学习与患者有效沟通，学习提高医疗法律意识的间接资料。 小病历有大学问题！三、病历编制的总体要求： “十字三性”、“十字”:客观、真实、准确、及时、完整的“三性”:真实性、体系性、完整性、北京医院大内科主任曾昭琦：医生写的女儿重，四、普通外科病历的特点：专业性强，以西医外科内容为主。 重点强调，强调临床诊疗的对象性。 逐步系统地结合。 多种操作技能的实时表达。 涉及中医诊治内容时，三期辨证与病证结合的特色十分鲜明。五、住院病历全攻略、引言：关于形式本身，住院病历的各种记录与中西医诊断学的内容密切相关，始终体现病史、症状、生命体征、辅助检查四个基本笔记过程。 其中，各系统的体格检查严格遵循“视、触、敲、听”四诊程序，不可忽视。1.住院记录(Residentadmitnote，RAN )，概念：完全住院病历即大病历的简单形式。 要求：重点突出，简洁简洁，住院医师在住院24小时内完成。 标题为黑体，尺寸小，具体内容为宋体。 结构：一般情况(Generaldata )共11项主诉(chiefcompilents )现病史(Historyofpresentillness )历史(Pasthistory )过敏史(Allergichistory )个人历史(Personalhistory ) 婚姻或月经婚姻家庭史(Familyhistor )体检(Physicalexamination )专业情况(Specializedexamination )辅助检查(Auxiliaryexamination )的初步诊断(preliminary dial ) 可以参照“病案主页”填写。 姓名：实名制性别：出生地：年龄：不能使用“儿”或“成”代替住院时间：可参照体温表，民族：病史收集时间： 2005-3-148AM婚姻状况：未曾离婚、死亡病史陈述者：患者家属为相关职业：发病节气：一般以住院节气为主，主诉：概念：患者就诊意义：初步反映病情轻重缓急，为某些系统疾病的诊断提供线索。 要求：一、二句概括，要写明从发病到就诊的时间。 尽量使用患者的语言，不使用诊断用语。 病程长，可灵活选择复杂病例。、现病史：病史的主体部分，概念：描述患者生病到就诊的全过程，即病情的发生、发展、演变和诊治经过。 内容：从发病情况和患病时间主要症状的特征性病因和诱因症状的发展和发展所伴随的症状诊治过程中的一般情况注意：与过去类似的症状发作和本次症状无关，但可能影响本次疾病诊治的情况可另作记录。 必须认真分析和总结患者提供的情况，不要忘记罗列不分析主观臆测。 既往病史：患者过去的健康状况曾患过病，特别是与现在的疾病有密切关系的疾病。 注意传染病史、外伤手术史、预防接种史等不要与现有病史混淆，过敏史：除药物过敏史外，强调食物和异物过敏史。个人史：社会经验：出生地和居住地、居留时间、文化程度、经济生活、职业兴趣等职业和工作条件习惯和嗜好：起居和卫生条件、饮食规则和品质、烟酒、异物污染性性爱和毒品、婚姻和月经结婚史：结婚状况、结婚年龄、生育状况、配偶和孩子的健康状况、夫妻生活月经结婚史：初潮年龄、月经周期、 月经天数、末次月经时间、月经颜色、质量、白带下、妊娠生育状况、家族史：生命体征： t、p、生育状况馀部分按西医诊断学“体格检查”的内容顺序记录，但必须是摘要形式。 体格检查：专业情况：普外科专业体格检查主要涉及腹部、颈部和甲状腺、乳腺、体表感染、体表或体内肿物。 视、触、叩、听顺序检查该部位或系统后，肿瘤检查后记录的基本要求：病变部位、皮肤温度、大小、质感、表面、活动度、有无触痛、周围浅表淋巴结、有无血管杂音、对称部位情况。辅助检查：三大常规，本病诊断相关的其他检查，记录在诊断和鉴别诊断中有重要价值的项目。 影像学检查。 初步诊断：不能将主要诊断和次要诊断区分为直接“等待XXX原因调查”诊断，应提出最有可能的诊断或鉴别意义的两种诊断，以备后续观察。2.病程记录(Progressnote )，具体要求：住院8小时内就诊的医生应写首次病程记录。 除初次病程记录外，需要记录普通患者入院后3天的病程，48小时内需要主治医生的诊察内容，还需要主任的诊察记录。 之后每三天记录一次病程，每周需要一次主任诊室，至少需要两次主治医生诊室。 术前和术后必须有术者的检查记录。 生病的患者至少每两天记录一次病情，生病的患者每天记录一次。 无论病情轻重，病情变化，特别是影响预后或随后治疗的，应随时记录。第一次病程记录是患者住院时的第一次病程记录。 内容：姓名、性别、年龄、住院的主要原因和时间、病例特征、体格检查、专业状况、辅助检查、西医诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划要求：病例特征不是“病史”，而是强调“病例”，内容相当于现病史，但更加高度总结，诊断和鉴别诊断意义的既往史、过敏史、个人体格检查，专业情况，辅助检查和住院记录。 西医的诊断依据应归纳并依次记录该病例有诊断意义的病史、症状、体征、辅助检查。 鉴别诊断：非常重要！ 住院病历最华彩的部分，专业水平是最直接的表现，应高度重视。 其中有必要提出为了证实诊断而应该进行的检查和理由。 严禁“诊断明确，无需鉴别”或者不筛选多种疾病。初步诊断和住院记录。 在诊疗计划中，中医和西医要分别记录，不能合为一体。 最后由住院医师、主治医师签字。补充诊断、修正诊断、确诊、排除诊断记录患者住院期间经过观察和治疗需要补充、修正、确诊、排除诊断的，在住院记录上签字后应另行手写。 顺序为：诊断名日期主治医生以上级医生签字，经过记录：内容：经过记录时间。 患者的精神状态、饮食睡眠、排便、自觉症状。 病情变化：症状、体征新发现，辅助检查结果。 各种诊疗操作。 高级医师诊室：在住院第3天和术后第3天，不论是主治医师还是副主任以上医师诊室，都要明确诊断、鉴别诊断和依据，分析病情和病变、预后，进行补充或修正诊断，提出以下诊疗方案。 副主任以上医生查房时，应尽量提出国内外最新的诊疗技术、理论。 治疗情况，医生的指示变更及其理由。 对立意见。 家人和医生联系情况。 中医诊治总结并记录“四诊”的内容，区别疾病、辨证与分析、立法、方药。急救记录(Salvagerecord ) :注明大、中、小急救，时间明确到分钟，要求与重要的护理记录保持较高的一致性。 特殊情况应在救治后6小时内补充。 内容：分析病情突变的情况，简洁、重要的原因和诱因。 急救方案和用药，用药后病情的变化，尤其是体征的变化，心电监测指标的变化。 如果救治成功，需要进一步提出诊疗方案的救助无效，则需要记录时间、死亡原因。 记录急救队员。 术前总结(Preoperativesummary )、阶段总结(Phasesummary )、转科记录、出院记录(Dischargerecord )、死亡记录的内容和要求见后表。 术前病历讨论已经表达式化，疑难病历讨论一般需要住院医生写。 手术同意书、手术记录、术后首次病程记录一般由术者或第一助手完成，在此不作介绍。转录应在转录前完成，紧急情况外出，转录应在转录后24小时内完成。 死亡病历的最后经过应由死亡病历讨论。 关于24小时以内的出入院记录、24小时以内的住院死亡记录已模板化，相关内容与上述相同，但必须在出院或死亡后24小时以内完成。 电子病历介绍：电子病历(EMR，ElectronicMedicalRecord )也称为计算机化病历系统或基于计算机的患者记录(CPR，Computer-BasedPatientRecord ) 沿革： 1991年，美国医学研究所发表了CPR研究委员会的专题报告，CPR开始得到全面认可。 1994年第六届医疗信息学大会上，中国卫生部提出“希望到本世纪末，全国一些医院能够实现完整的CPR系统”，CPR成为我国医院信息管理的重要目标。计算机应用病历的三个阶段：第一阶段：保存和管理病历文件(例如病历主页、科研病历等)。 第二阶段：出院病历数据库管理第三阶段：通过计算机网络输入并存储患者的基础资料、医师指示、各项临床检查结果和医学影像等资料，形成巨大的病历信息库。 电子病历的特点：传输速度快。 共享性好。 记忆容量大。 使用方便。 成本低。 电子病历的缺点：需要大量的计算机硬件和软件投资和人员培训。 如果计算机出现故障，系统将停止运行并且需要保存手动