加速康复外科

加速康复外科在普外科中的应用,遵义市中医院外科赵西俊2017年03月10日,传统的大手术(尤其是胃肠道手术)在术前要禁食12小时、禁饮8小时，在术前晚予导泻、灌肠准备，病人进手术室前下胃管、尿管，使患者在术前出现口渴、饥饿、烦燥、头痛、脱水，甚至低血糖症状，心里压力大，非常痛苦。放置胃管可引起恶心、呕吐等不适，增加肺感染机会，也影响了术后的早期下床活动。,加速康复外科的概念,（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。,目的：（1）提高治疗效果。（2）减少术后并发症。（3）加速病人康复。（4）缩短住院时间。（5）降低医疗费用。（6）减轻社会及家庭负担。,加速康复外科主要包括以下几个方面：（1）术前准备（2）术中操作（3）术后治疗和护理,一、术前评估及宣教,术前评估病人手术风险及耐受性，加强宣教将有利于术后的康复。重点介绍治疗过程及手术方案，便于病人配合术后康复及早期出院计划，应让病人知道自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。,二、术前肠道准备术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年病人。2015版结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识提到，肠道准备对结肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要结肠镜检查或有严重便秘的病人。,三、术前禁食禁饮无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。（正常胃排空时间：固体6-8小时，液体2-3小时）有研究表明，术前12h饮800mL清亮碳水化合物（12.5%）饮品，术前23h饮400mL，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率；病人将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。,四、术前用药,不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于紧张型病人，给予短效的抗焦虑药。预防性抗生素的使用:（1）术前口服抗生素也不作为术前常规准备。（2）应在切开皮肤前30min至1h使用。（3）如果手术时间3h，或成年人手术失血量1500ml，可以在术中加用1次剂量。,五、术中操作,优化麻醉方式术中保温减少术中应激减少术中输血，限制性输液,六、放置鼻胃管,传统观念：在胃肠道手术前常需放置鼻胃管，待术后胃肠功能恢复、排气后再予拔除，以减轻术后肠胀气。鼻胃管并发症：增加术后发热、肺不张及肺炎的发生率等。气管插管时有气体进入胃中，术中胃膨胀，影响手术视野，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。,七、放置引流管,传统观点认为引流管不仅是外科手术后有无出血、渗液、脓肿、吻合口瘘的重要的观察窗口，同时也是脓肿、吻合口瘘重要的预防和治疗措施；ERAS理念并不认为有足够证据证明引流管确实能预防吻合口瘘的发生，相反引流管的放置增加了手术损伤和患者的不适感，引流管引起的疼痛，限制了患者术后早起下床活动。,八、留置尿管,放置导尿管也影响病人术后的早期活动。增加术后泌尿系感染的风险。硬膜外的病人中,使用导尿管24h后，尿潴留的风险将很低，一般在术后24h拔除。低位直肠手术，导尿管应在术后3天内拔除。,九、术后早期进食,传统观念认为：腹部手术应在患者肠功能恢复、排气后进食；ERAS观念：早期进食能促进胃肠功能恢复，避免了术后过长禁食导致的低血糖及脱水。也可以减少腹部手术后的感染并发症，而并不增加吻合口瘘的发生率。术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠，小肠的蠕动在术后数小时就开始恢复，术后46h开始进水，术后第1天进食流质食物是安全的。,术后根据患者的具体病情及胃肠耐受能力按照少量多次、逐渐增量的原则恢复术后早期进食，并不会增加术后腹胀、恶心、呕吐等发生率。同时早期进食使早期肠内营养支持成为可能，提供了术后所需的必要营养。,十、术后早期下床活动,长期卧床休息，增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能、增加下肢静脉血栓形成。早期下床活动有利于改善肺功能及组织供氧，减少肌肉萎缩，并有效减少了静脉血栓的危险。早期下床活动更有利于患者的康复，而早期下床活动的前提条件是术后有效的止痛、引流管、鼻胃管和导尿管的停用或早期拔除。,十一、术后镇痛,术后镇痛是ERAS的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于病人康复