如何选择抗生素

如何选择抗生素，王连红解读，解读，解读内容：抗生素的分类及细菌耐药机制的特点；解读目前常见耐药问题的药敏结果，抗生素分类：1.-内酰胺类2。糖肽3。氨基糖苷类4。大环内酯类5。四环素类6。磺胺类药物。喹诺酮类药物。其他单一药物(氯霉素、林可霉素、呋喃等)。)、I. 内酰胺：1。青霉素2。内酰胺/内酰胺酶抑制剂化合物3。头孢菌素4。单环内酰胺5。青霉素，(1)青霉素：1。青霉素G:抗菌谱：窄谱，对革兰氏球菌和少数革兰氏球菌(脑膜炎球菌、淋球菌)、放线菌、螺旋体、革兰氏杆菌(白喉、破伤风杆菌)有效，对革兰氏杆菌和产内酰胺酶的革兰氏球菌无效。作用机制：抑制细菌细胞壁合成。作用特点：一般通过血脑屏障，但浓度低，脑膜炎时渗透性增加，脑脊液浓度高。副作用：过敏，不能用于鞘内注射。半合成青霉素具有以下特点：与血浆蛋白结合力强，不易穿透血脑屏障。类型：(1)氨青霉素(氨苄西林、阿莫西林):抗菌谱：广谱，重点是革兰氏细菌。可以选择产道、肠道和胆道感染。对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌无效。(2)羧青霉素(羧苄青霉素、替卡西林)和脲青霉素(阿洛西林、美洛西林、哌拉西林):抗菌谱：对革兰氏阴性杆菌(包括脓细胞增多症)和产青霉素酶的金葡菌有效。(3)对青霉素酶有抗性的青霉素类：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、耐甲氧西林)抗菌谱：集中在葡萄球菌中，包括产青霉素酶的葡萄球菌。(2)头孢菌素类，第一代头孢菌素类(头孢菌素、头孢匹林、头孢拉定、头孢唑啉等。)抗菌谱：广谱、部分G菌，对肾脏有一定毒性。口服剂型为先锋六号和头孢羟氨苄。第二代头孢菌素(头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、头孢克肟等)的抗菌谱。)是广谱的，对第一代革兰氏细菌不如，对第三代革兰氏细菌不如，对铜绿假单胞菌和沙雷氏菌有效，无肾毒性，与青霉素交叉过敏。第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶(福达星)、头孢三胺、头孢咪唑、头孢哌酮、头孢唑肟。头孢哌酮：广谱，对革兰氏和革兰氏细菌有效，包括脓细胞增多症和厌氧菌。适用于呼吸道、泌尿道和腹腔感染，无肾毒性。头孢他啶：广谱，比氨基糖苷类药物毒性小，可被儿童和老年人耐受。第四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟(maspin)、头孢唑啉、头孢磺利、头孢拉定。特点：对细菌细胞膜渗透性强，对-内酰胺酶亲和力低，对-内酰胺酶稳定性强，对金黄色葡萄球菌等强致病菌，尤其是链球菌和肺炎链球菌有较强的抗菌作用。第三代头孢菌素的交叉耐药性。亚胺培南(泰诺)、美罗培南(美平)等。特点：与青霉素类在结构上略有不同，这些抗生素对-内酰胺酶水解有较强的抗性，使其对多种革兰氏细菌和革兰氏细菌具有广谱抗菌活性，对超广谱-内酰胺酶细菌有效。注意：当亚胺培南3-7天无效时，应尽快考虑以下可能性：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐药铜绿假单胞菌、结核杆菌、真菌、巨细胞病毒和肺心病。(3)青霉素类：氨曲南，唯一的单环内酰胺，仅对需氧细菌有显著活性。(4)单环内酰胺，(5)-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂化合物：三种酶抑制剂：克拉维酸/克拉维酸/舒巴坦他唑巴坦/他唑巴坦，常用的复合制剂包括氨苄西林/舒巴坦苏拉姆阿莫西林/克拉维酸无菌替卡西林/克拉维酸替米汀头孢噻肟/舒巴坦舒巴坦头孢噻肟先锋bi/舒巴坦333334糖肽类：万古霉素，胞壁霉素(替考拉宁)的机制：抑制细菌细胞壁合成，作用位点不同于-内酰胺类。抗菌谱：青霉素敏感的革兰氏阳性菌对-内酰胺类耐药革兰氏阴性菌和苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)有效。一些肠球菌副作用：肾毒性(通过肾脏排泄，不通过血液透析渗透)；耳毒性，当滴得太快时，会引起上身潮红和血压下降(红皮综合征)。作用特点：杀菌迅速，对酶稳定，蛋白质结合力低，血液中有效浓度低，在体内分布广，脑膜炎时在脑脊液中有效浓度高。口服不吸收，可用于治疗伪膜性肠炎。吡里霉素(替考拉宁):它的抗菌活性比万古霉素强几倍，对某些VRE有效。主要从肾脏排出，少量进入脑脊液，不良反应少于万古霉素。(3)氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、奈替米星等。作用机制：在核糖体水平抑制蛋白质合成，低浓度-抑菌，高浓度-杀菌。由于氨基糖苷类灭活酶的不同作用，抗菌谱有所不同。抗菌谱：主要是革兰氏阴性杆菌或与作用于细胞壁的抗生素联合使用，以治疗某些耐药的革兰氏阴性杆菌，如肠球菌。作用特点：不穿透血脑屏障的副作用：肾毒性，耳毒性，N-M阻滞，可引起呼吸肌麻痹和呼吸停止。丁卡族：革兰氏阴性杆菌和一些革兰氏阳性球菌(金黄色葡萄球菌)在治疗革兰氏阴性杆菌感染时通常是有效的。然而，当它对青达和丁卡人都有效时，应选择青达。青达：对呼吸道感染无效，不能替代青霉素。4、大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰螺旋霉素、博莱霉素等机制：在核糖体水平抑制细菌蛋白质合成。抗菌谱：G菌，低浓度抑菌剂，高浓度杀菌剂。副作用：胃肠道反应大，不适合孕妇，静脉注射高浓度引起静脉炎。四环素类：代表性药物：四环素、米诺环素、多西他赛等。作用机制：在核糖体水平上抑制细菌G和G蛋白的合成。抗菌谱：广谱，对衣原体、支原体、立克次氏体和螺旋体有效。副作用：胃肠道反应严重，双重感染，儿童牙齿发育受影响，6、磺胺类药物，作用机制：抗菌谱抑制细菌叶酸代谢：广谱，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、衣原体和一些原生动物(弓形虫)有效。特点：能渗透脑脊液，是流行性脑脊髓液的首选药物，脑脊液中的浓度可达血液中的40-80%。副作用：白细胞左溶血药物引起肾脏损害(碱化尿液，减少肾脏损害)，七。喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。作用机制：抑制细菌DNA回旋酶的活性，不同的药物有不同的抗菌谱，应分别测试。抗菌谱：广谱(G，G-细菌对肠杆菌科特别有效)作用特点：口服吸收完全，半衰期长，在组织和细胞中浓度高，疗效好。儿童和孕妇不合适，神经病不合适。氟沙星和洛美沙星：对革兰氏阳性球菌的作用增强，至少比环丙沙星强4倍，从而增强了厌氧作用，大大提高了半衰期。(1)氯霉素：广谱，部分G-菌，对厌氧菌效果好，影响蛋白质合成，分布广泛，在脑脊液中浓度高，在胸腔积液和腹水中浓度高。牛奶和胎盘容易渗透，所以在怀孕和哺乳期间是禁止的。(2)林可霉素：林可霉素，林可霉素的作用机制：抑制脱氧核糖核酸合成林可霉素：抗菌谱主要是革兰氏细菌，对厌氧菌可用氯霉素：对革兰氏细菌有效，特别是对厌氧菌有效，对革兰氏细菌无效；(3)呋喃妥因：在核糖体水平抑制蛋白质合成和装配，仅用于治疗尿路感染，因为它在其他体液中的浓度极低。一种新的抗菌药物利奈唑胺：对耐药葡萄球菌和耐药肠球菌有很好的疗效。它还具有抗dru的抗菌活性达托霉素：耐药性、对革兰氏阴性菌作用差的感染性心内膜炎及细菌耐药机制：(1)细菌产生灭活酶或灭活酶灭活抗菌药物或改变结构的最重要耐药机制；(2)改变细菌药物的靶位或数量以防止与抗菌药物结合；(3)改变细菌细胞膜的通透性，防止抗菌药物进入细菌；(4)细菌主动排出药物，细菌通过主动流出将药物排出细菌的机制。(5)细菌生物膜的形成，细菌分泌胞外多糖-蛋白质复合物包裹自身形成细菌生物膜，这也是产生耐药性的原因之一。1.-内酰胺酶：-内酰胺酶可由最常见的临床致病菌产生。葡萄球菌产生的青霉素酶是革兰氏阳性菌产生的最重要的-内酰胺酶，而广谱-内酰胺酶在革兰氏阴性菌中越来越受到重视。超广谱-内酰胺酶主要由肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等细菌产生，主要由质粒介导。近年来，在革兰阴性杆菌中高水平表达的染色体介导的AmpC酶逐渐成为临床上严重的治疗问题。AmpC酶是头孢菌素酶，不受克拉维酸的抑制，能使革兰氏阴性杆菌对第三代头孢菌素和单环抗生素产生耐药性。氨基糖苷类灭活酶由一些革兰氏细菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌产生。目前有三种类型：乙酰转移酶(AAC)、磷酸转移酶(APH)和核苷转移酶(AAD)，它们分别通过乙酰化、磷酸化和核苷来灭活这些抗生素。氨基糖苷类抗菌药物灭活酶可以修饰抗菌药物分子中维持抗菌活性所必需的一些基团，因此它们与靶位点核糖体的亲和力大大降低。3.氯霉素乙酰转移酶是由一些g-菌、葡萄球菌和d族链球菌产生的，这使得氯霉素失去其抗菌活性。4.红霉素酯酶和其他失活的酶是由一些革兰氏细菌如大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌产生的。目前，常见的耐药问题有：1。耐苯唑西林葡萄球菌(MRS)和(1)耐药机制在葡萄球菌的染色体上产生编码pbps 2(PBP2)的外源基因(MecA基因)。调节基因能够通过位于染色体上的辅助基因表达PBP2，导致与-内酰胺药物的亲和力降低。(2)意味着MRS通常对多种抗生素耐药，包括其他-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素类。多重耐药性通常表明存在MRS的可能性。如果是MRS菌株，它对所有-内酰胺类抗生素没有临床效果，对体外试验的敏感性应报告为耐药性。轻度MRS感染：利福平、复方磺胺甲恶唑或环丙沙星可用于治疗。MRS严重全身感染：必须使用万古霉素、超广谱-内酰胺酶，(1)特征：1。主要由肠杆菌科细菌如克雷伯氏菌和大肠杆菌产生。2.在质粒介导下，常被常见的-内酰胺酶基因TEM-1、TEM-2和SHV-1突变，在分类学上属于2be组酶。3。可被克拉维酸抑制。4.临床上，应报告对所有青霉素、头孢菌素和氨曲南的耐药性。(2)治疗原则：推荐抗生素：碳青霉烯类，如亚胺培南和美罗培南；氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星；头孢菌素类抗生素，如头孢西丁；-内酰胺酶抑制剂复合制剂等。高产头孢菌素酶(AmpC酶)被定义为由革兰氏阴性杆菌产生的染色体介导的头孢菌素酶，其也可以由质粒编码。它通常由肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌和柠檬酸杆菌产生。(2)特点：1。未被克拉维酸(CA)抑制的舒巴坦和他唑巴坦抑制效果较差，但可被低浓度的氨曲南或邻氯西林抑制。2.第三代头孢菌素是一种弱诱导剂。如果第三代头孢菌素使用不当，会产生突变耐药菌株，导致耐药菌株的流行。(3)AmpC酶与超广谱-内酰胺酶的区别，(4)治疗原则：不宜使用第三代头孢菌素；邻氯西林体外试验能抑制AmpC酶活性，但无临床疗效。-内酰胺酶抑制剂的复方制剂不应用于治疗高产AmpC耐药菌株的感染，克拉维酸是一种强诱导剂。碳青霉烯类抗生素治疗效果最好。第四代头孢菌素与AmpC酶亲和力低，能快速穿过细菌的外膜屏障，与PBP结合，可作为经验性药物使用。(4)碳青霉烯水解酶，即能明显水解碳青霉烯类抗生素的-内酰胺酶，属于布什分类中的B组金属酶，(5)氨基糖苷类高耐药肠球菌(HLAR)在抑制环10毫米时对庆大霉素敏感，可与青霉素和氨苄青霉素联用。如果没有抑菌环，就不能形成，说明没有协同作用。严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要用青霉素或氨苄青霉素和氨基糖苷类抗生素联合治疗。六.耐万古霉素肠球菌(VRE)。VRE检测方法：纸张扩散VRE可分为VANA型、范氏型和VANC型。VRE感染的危险因素包括：头孢菌素、大量使用万古霉素、住院时间长、严重疾病等。耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，1.耐药机制：PBP的变化2。青霉素被苯唑西林代替，以测试青霉素的敏感性。该方法仅适用于没有危及生命的感染的患者。临床上常见的多药耐药细菌的药物选择、几种高度耐药细菌感染的抗生素选择、几种高度耐药细菌感染的抗生素选择、几种高度耐药细菌感染的抗生素选择、几种高度耐药细菌感染的抗生素选择、药物敏感性规则、耶尔森菌属、表2K(表2)、所有-内酰胺类抗生素、沙门氏菌属和志贺氏菌属分离株，只有氨苄西林、喹诺酮和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑可用于常规检测和报告。此外，应该对氯霉素和第三代头孢菌素进行肠道外沙门氏菌的检测和报告。第一代头孢菌素和第二代头孢菌素可能在体外显示出抗沙门氏菌和志贺氏菌的活性，但它们在临床上无效，不应报告为敏感。氨基糖苷类药物可能在体外对沙门氏菌和志贺氏菌具有活性，但它们在临床上无效，不应被视为敏感药物。大肠埃希菌易对氟喹诺酮类药物产生耐药性，因此应避免或应在治疗后34天重复进行药物敏感性试验。肠杆菌属、柠檬酸杆菌属和沙雷氏菌属应在间隔3-4天后重复第三代头孢菌素的药敏试验。铜绿假单胞菌治疗3 4天后，应重复进行药敏试验。铜绿假单胞菌和不动杆菌通常对氨苄青霉素、第一代头孢菌素和第二代头孢菌素具有耐药性。对于粒细胞减少症、铜绿假单胞菌感染或其他严重感染的患者，应使用最大剂量的抗假单胞菌青霉素或头孢他啶和氨基糖苷类药物联合治疗。由于金属酶的产生，嗜麦芽窄食单胞菌通常表现出对碳青霉烯类抗生素的天然耐药性。临床上，复方磺胺甲恶唑、替米汀、强力霉素、氟喹诺酮、头孢他啶、舒普申等。可以选择进行治疗。黄杆菌通常表现出很高的多药耐药性，但它通常对万古