呼吸机的使用与监护（李焕章）.ppt

人工呼吸系统的使用和监护，第四军医大学西经医院呼吸内科的换药场，机械通气，意味着使用机械装置的人体呼吸辅助或完全替代治疗。机械通风设备称为通风设备(或通风Ventila-tor或呼吸机复制器)。机械通气只能很好地解决身体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能的限制。因此，应用机械通气的医护人员必须具备呼吸生理学、病理生理学的丰富知识，熟悉人工呼吸系统的性能，才能使机械通气成为临床有效的治疗方法。I .呼吸机工作原理和分类，(a)呼吸机基本结构和工作原理。呼吸机1 .必须具有基本结构，例如呼吸机的动力来源(压缩气体、电力或两者的结合)。气压是压缩气体，推人工呼吸系统的阀门、襟翼，利用气体射流的原理控制人工呼吸系统的运行。电动呼吸机用电源驱动呼吸机。2 .具有敏感、准确、可变的通风压力和通风体积的调节装置。3.有调节吸气、通话转换和呼吸频率、气体流速的装置。有调节呼吸机操作的灵敏度调节装置。(b)吸入人工呼吸系统和转换通话的方法和分类人工呼吸系统从吸入中呼出称为吸入和转换通话，转换可能因人工呼吸系统类型而异。一般来说，一个人工呼吸系统可以有两种以上的转换方法，现代人工呼吸系统转换为1。压力切换：人工呼吸系统吸入(吸入)达到针对进气口压力的预定值时，从吸入结束切换到呼吸。这种呼吸机称为压力切换呼吸机。这种人工呼吸系统的换气量根据肺、胸腔顺应性、气道阻力而不固定。2 .VolumeCycling(容量切换):当人工呼吸系统的容量达到预定值时，人工呼吸系统会停止呼吸。这种呼吸机在容量(体积)转换呼吸机上通用的容量非常恒定，但机舱压力随着肺顺应性的减少和气体引起的阻力的增加而增加。3 .时间转换：呼吸机送风时间达到预定值后，切换到呼气。这种呼吸机由于吸入时间预设的固定值，肺顺应性气道阻力发生变化，通气量、气道内压力和气流速度发生变化，在临床应用中更难调节。4 .流量转换：人工呼吸系统送气(吸入)的流量由医疗人员设定，吸入流量达到预定值时，人工呼吸系统停止转换为呼吸，这种人工呼吸系统需要安装对气体流量敏感的阀门，医疗人员需要更多的呼吸生理学及病理生理学知识和临床经验，才能自由应用。目前临床使用的呼吸机通常可以在体积和压力切换，高级呼吸机可以在时间切换和速度切换装置之间选择。在临床应用要求方面，具有容量和压力切换功能的呼吸机基本满足临床应用要求。2.机械通气对生理的影响及其使用的适应证、禁忌证、(1)机械通气对生理的影响：机械通气是正压通气，吸入是正压将气体路径送到肺部，吸入时肺泡内压和胸内压明显高于生理状态。因此机械通风对人体的影响如下。1.气道及肺泡扩张，肺容积增加，肺血容量相对减少。效果更为明显的实验结果是，吸入时间延长，PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残留气体(FRC)可能增加到500-600ml。2 .肺泡内压及胸腔内压增加，回寒血量减少，心输出量减少。其效果随着吸入压力的增加，吸入时间的延长而明显，也与吸入未压时间的长度和呼吸未压水平的高低有关，异常是机械通气对循环影响的主要因素。，3 .机械通气时吸入的氧浓度(fio 2) 21% (0.21)能使身体的化学受体对低o 2刺激减少；呼吸量超过生理状态，肺容量增加，弹力受体刺激增强，抑制自主呼吸。如果调节不立即产生负面影响，就会发生呼吸抑制。4 .机械通气时，吸入由于正压，吸入时间比生理状态长，肺泡内压升高，肺泡毛细血管氧分压P(A-a)O2增加。氧气的分散和气体均匀分布在肺部，抑制肺毛细血管内的液体流出，减少肺泡和间质废水，防止肺水肿。(b)机械通气的适应证：目前没有机械通气适应证临床使用的公认标准。取决于应用程序的目的。以下指标可作为机械通气临床应用的参考。1 .呼吸频率：35/min；10/min潮汐：6.67 kpa(50 mmhg)；氧浓度1.0点p (a-a) O2 40kpa (300mhg) 3。PaCO 2: 6.67kpa (50mhg)，4。最大吸入压力60% 6。15%的肺内流量(Qs/Qr)(正常6.67kpa (50mhg)不需要机械通风。慢性寻呼机、吸氧后，PaO26.67kPa(50mmHg)、PH7.30、PaCO2持续上升，意识障碍时考虑机械通气。PaO2可能受循环功能和贫血等全身条件的影响，应参考患者的决策。神经肌肉疾病(如Guillain-Barre综合征)引起的呼吸困难，应以吸入压力或呼吸量减少为标准。心力衰竭肺水肿伴有衰弱，在FiO20.6和PaO230cmH2O中，心跳减少，40cmH2O会引起肺气压损伤。通风容量设定：成人8-10ml/kg(重量)粗呼吸量根据9-10L/min通气量设定。设定呼吸频率和吸气、呼吸时间比例。呼吸频率(r):一般为12-20次/分钟，吸收呼叫率：1:1.5或1:2。如果呼吸太短(例如呼吸太短)，机体不能全部呼吸(不呼吸)，内源性呼吸微压升高，对循环的影响会很大。其他必要设定：O2浓度吸入测定，使用PEEP时无压力呼吸设定，IMV，使用SIMV时频率(2/分钟)，气道加湿，温度要求等。呼吸不协调的治疗。向患者说明情况，使用口述命令“吸入”“呼”，使患者适应与人工呼吸系统同步。对O2进行充分的通气，可以抑制呼吸中心的兴奋，逐渐减少自发呼吸频率，适应同步。严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时使用琥珀胆碱等肌肉松弛剂，可以同步呼吸。消除呼吸对抗的原因，寻找。一般例子：通风不足；呼吸道分泌物积累，持续咳嗽；自主吸入负压不会导致呼吸机空气供应或呼吸机的灵敏度过低。其他病理情况，如糖尿病酸中毒。4.机械通气后监护、机械通气后呼吸和循环监视是对机械通气能否达到预期目的的重要措施，医务人员必须通过彻底的监视，及时调整各种参数，才能达到治疗目的。机械通气后临床监测一般包括：(a)生物信号和生理功能状态监测，1。体温、脉搏、呼吸(自发性呼吸)、血压：在机械通气的最初30分钟记录一次，如果数值稳定，2-4h检测一次。2.意识状态，吞咽，咳嗽反射，瞳孔观察：能反映患者PaO2，PaCO2，饮食改善，安静，瞳孔光反应，吞咽，咳嗽反射敏感，设定疗效满意，否则需要调整。3 .周期性血气监控：在通风初始1 /h，PaO2稳定在60mmHg(FiO27cmH2O或PEEP5cmH2O)时，影响心率。机械通气后40mmHg的收缩气压会导致器官灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时补充静脉补充液，补充血液量，或适当使用血管活性物质，提高血压，维持器官灌注。(3)废气压力损伤：吸入峰值压力过高是气压损伤的直接原因。气胸、皮下气肿或纵隔气肿，通常为吸入压力峰值1.96 kpa(20cm H2O)；潮汐力8ml/kg；FEV110ml/kg(重量)；fio 21.0点pao 239.9 kpa(300 mmhg)；FiO2=0.4点pao 28.0 kpa (60 mmhg)。fio 2=1.0点p(a-a)o22mv；QS/qt15 %；VD/VT0.55-0.60。上面的指标，前三个反映了病人的通气容量大小，后四个或五个反映了病人的供氧能力，后三个需要特定的设备，床边的监控很困难，必要时可以参考。撤离方法：根据患者的状态和机械通气时间，一般机械通气时间越长，避难难度越高，患者可能依赖人工呼吸系统。具体做法和程序如下。1.首先向患者和家属说明状态，明确撤回人工呼吸系统的重要性，以及希望患者和家人合作解决患者心理负担和紧张的相关问题。2 .呼吸机撤离前：将SIMV、PSV或PSV与SIMV一起使用，以高压力PSV和高频率SIMV锻炼呼吸肌肉，提高自愿吸入压力，然后相应地降低支持的通气压力和SIMV的频率，PSV的压力为10cmH2O，SIMV频率10mmHg，心率加快15次，患者