腮腺良性肿瘤的手术治疗

腮腺良性肿瘤，广州市耳鼻咽喉头颈外科医院莫涛，一、定义和病因腮腺肿瘤：来源于腮腺腺体和腺管上皮细胞的肿瘤。 病因具体不明，目前1 .感染：细菌、病毒2 .遗传因素3 .环境因素2 .腮腺肿瘤概论和分类，腮腺肿瘤为较常见疾病，其中良性肿瘤约占75%，恶性肿瘤约占25%，其中部分为恶性良性肿瘤腮腺混合瘤(多形性腺瘤)、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤、血管瘤当神经鞘膜瘤生长缓慢恶性肿瘤生长快、生长缓慢或未明显生长的肿瘤突然生长快时，应考虑良性肿瘤恶性肿瘤的可能性：多见于黏液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性混合肿瘤和腺癌。三、解剖结构1、腮腺咬肌区指腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌后窝。 界限：上界：颧弓和外耳道下界：下颌骨下缘平面前界：咬肌前缘后界：乳突和胸锁乳突肌上部前缘内容：腮腺、咬肌、相关血管、神经、形态：不规则楔形。 分为浅水和深部。 浅部：倒三角形，在咬肌后面的浅面。 深部：位于下颌后窝内及下颌支深面，向内深至咽侧壁。2、腮腺管： parotidduct腮腺浅部前缘在颧弓下1.5cm处，在咬肌表面咬肌前缘颊脂体、颊肌颊粘膜处开口的腮腺乳头。3 .通过腮腺的结构3、1纵向行走的是颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静脉以及耳颞神经。 3、2横行的为上颌动脉、上颌静脉、颜面横动脉及静脉、面神经分支。 四、临床表现，临床表现，五、美国抗癌联合会TNM分期tx :不能评价primarytumorcannotbeassed原发性肿瘤t0:noevidenceofprimarytumor原发性肿瘤t 1: tumor2 cm， 无腮腺外扩散t 23360 tumor2cm but4 cm，无腮腺外扩散T3:Tumor4c无证据mbut6 cm和(或)有腮腺外扩散而不影响面神经的T4:Tumor6cm和(或)颅底、面神经与N1同侧单一3cmn2a同侧单一3 cm6 cmn2b同侧多个6cmN2c和相反侧6cmN36cmM0远位转移M1有远位转移，美国抗癌联合AJCC分期，6，治疗原则，目前对腮腺肿瘤的治疗以手术为主。 行肿瘤和腮腺浅叶切除面神经解剖术，如腮腺浅叶良性肿瘤。 腮腺深叶处的肿瘤，需要同时切除腮腺深叶。 手术技巧：面神经解剖。 在需要充分切除病变，尽量保留面神经的情况下，进行选择性颈清扫术取决于特征者(，级)术后放疗预后主要依赖于肿瘤的分级分期，七、手术、最小术式是浅叶部分切除术前有面瘫，面神经穿透肿瘤体，恶性程度高的情况下， 切除受侵害或愈合的面神经，防止术后复发，1、切口和皮瓣，沿着前线较好的腮腺筋膜浅面分离至腮腺前缘，吊线牵拉保护垂直钝性分离前皮瓣耳大神经后支，2、顺行分离， 面神经干在外耳道软骨三角突前下1cm处向前垂直分离腺体，损伤通常可避免在乳突尖与耳道的连接点附近，通常与鼓乳的间隙相邻，也可压迫位移，面神经蒂乳孔距皮肤1.6-2.7cm，直径1.1-3.4mm，3，逆行分离， 下颌缘支：下颌骨水平支下缘，颜面静脉浅面垂直颊支：颧弓下，伴随颊脂肪垫，腮腺导管上，下约1.0cm颧支：耳前约3cm颞支：眼外与耳朵的连接点为，逆行法，腮腺的低恶性肿瘤二次手术，4，切除范围不一定需要进行整个浅叶的切除。 切除的目的是获得确切的边缘，同时应保留下来的腺体，称为部分浅叶切除术。弗雷氏综合征(耳颞神经综合征)减少Freysyndrome的发生率，不增加多形性腺瘤的复发率，是浅叶还是深叶？5、取石术不宜于混合肿瘤，肿瘤种植和切除不完全，面神经分支局部复发的可能性高，二次手术往往困难，损伤面神经的机会增大。 6、采用超声刀技术，用超声刀分离腺体，凝固血管和腺体末端，无需使用结扎线。 颜面后静脉中，血管的近、远、中国侧向上，反复凝固，并切断中间部。7，颈清扫术，约20%颈淋巴结转移(cN )cN0病变有12%隐匿性转移(pN )，因此不推荐常规颈清扫术的肿瘤越大，恶性程度越高，隐匿性转移的概率越高。8、并发症、8.1面瘫暂时性面瘫17%-100%、永久性面瘫5%的处理原则是：尽可能及时修复神经移植材料，以丹参、维生素B1、维生素B12注射液、烟酸等增加面神经周围微血管的供血量，改善局部微循环、营养神经，针灸、理疗.8.2涎腺囊肿或涎腺瘘，文献发生率1%-15%； 通常轻微自我治愈，负压置入多发生于建议57天术后3天，腮腺手术中残留腺泡结扎不充分，腺体破裂导管不断，引流不充分， 蛋白酶可能引起自组织消化的加压绷带常常有效，在缠绕绷带期间观察患者面部血供和循环是否正常，难治性病例可采用抗胆碱药、肉毒杆菌毒素注射、少量放疗、腮腺全切除术和鼓索神经切断术，8.3味觉发汗综合征(Frey ) 可以认为是外伤和手术切断的腮腺副变感分泌神经支和皮肤汗腺和表浅血管的交感神经支错位再生联合。 刺激唾液分泌表现皮肤潮红和出汗现象。 症状是指术后3个月6个月出现。 嚼食物或分泌唾液时，术侧会出现局部汗水发红现象，很多患者会感到不适。 可能与手术中神经刺激、术后局部肿胀压迫神经及瘢痕粘连等因素有关。 做心理护理、饮食指导，多吃酸性或刺激性食物，消肿复苏，术后10个月复苏。8.4耳前区麻木，耳前区是腮腺切除术后常见并发症，常观察患者耳前区皮肤感觉有无异常，常引起耳大神经牵拉或损伤。 说明了随着时间的推移适应的另一方面，感觉神经末梢可以再生。 8.5耳垂坏死，弹力绷带过度压迫绷带。 引起耳垂坏死。 主要原因是局部加压绷带过剩，绷带时间长，耳廓缺血时间长。 改进绷带方法，在弹力绷带压迫耳部位打开窗户，露耳易观察，减轻患者不适，达到压迫伤口的目的，观察耳垂血供情况。 8.6皮瓣坏死，观察压迫绷带伤口松弛和绷紧，观察敷料外皮功能，探讨颜色