川崎病诊断治疗新进展课件VIP

川崎病诊断治疗的新进展、概况、川崎病(KawasakiDisease，KD )是一种病因不明，以急性发热、皮肤黏膜障碍和淋巴结肿大为临床表现的系统性血管炎综合征。 由于1967年日本的DrTomisacuKawasaki (川崎富作医生)最初用日语报道(1974年用英语首次报道了50例)，因此在国际上被称为川崎病。 概述，kawasakitetal.febrile culo-oro-cutaneo-acrondessquatemoussyndroewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallyhadenitisinfancy 16:178 )自首次报道30多年以来，在世界各地都有报道，现已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。 由于其最危险的病变发生在心脏，如今风湿热的替代已成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。 概述、流行病学、KD发病率有明显的地区差异和人种差异。 近期资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区、中国大陆和欧美各国缺乏全国性调查网络，发病情况因地区而异。 但大多数报道表明KD的发病率呈逐年上升趋势。 日本(2007 ):184.6/100，100韩国(2000-04 ) :73.7-95.5/100，100台湾：69/100，100香港(2007 ) :53/100，100上海(2002):16.2-36.8/100 000北京(2000 ) :40.9-55.1/100，000美国(白人) :9.1/100，100，流行病学：各国地区的发病率、病因和发病机制，1 .目前不明2 .与以下因素有关的：a .感染：的各种病原体(如细菌、病毒、支原体、真菌等)可能发生，但可能直接发生b .免疫激活和细胞因子：KD急性期出现免疫障碍，可引起血管壁损伤，包括明显的细胞因子瀑布和血管内皮细胞激活、血管内皮功能障碍和细胞基质金属蛋白酶(MMPs )表达异常等。 c .遗传学背景：有人敏感。 KD是因为亚裔人群的发病率明显高于白人人群，家庭发病率为1%，双胞胎发病率为13%。 临床表现，急性发病为婴幼儿，39，典型热和缓解热的发热史为10-14天。 至少5天不治疗平均热史，体温下降12天恢复，反复3次。 临床表现： (一)发热，(一) 89-100%患者，急性期发热后24-48小时内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。 无浮肿或分泌物。 一两周内消失，有自制力。 临床表现，(二)眼结膜炎，发病后24-48，接近第9-12天充血时间的草莓舌唇粘膜和皮肤边界裂纹，临床表现，(三)口腔粘膜病变，急性期：手足末端红斑，硬肿，恢复期：手指末端红斑，硬肿，发热后数天，手足硬肿周期多形性红色皮疹：播散性红斑，丘疹，丘疹，丘疹，丘疹系统性分布持续57天的BCG接种部红斑硬化、临床表现为： (5)发生多形性皮疹、多形性红色皮疹、70%的患者，发病后12天左右，颈部淋巴结继续肿大约10天，在1.5cm以上的一侧发生非化脓性，触痛不明显，可能会出现颌下弥漫性肿大，误诊为腮腺炎。 临床表现为： (6)颈淋巴结肿大消化系统：1/3-1/4急性期泌尿系统：1/3急性期骨骼肌系统：1/3急性期及亚急性期中枢神经系统：15%急性期心血管系统：1/2急性期及亚急性期，其他临床表现多器官浸润， 腹痛、腹泻，偶尔恶心肝细胞浸润： 10-20%轻度黄疸及转氨酶升高胆囊肿痛： 10%其他临床表现为： (1)消化系统、蛋白尿非特异性尿道无菌性脓尿、其他临床表现；(2)泌尿系统、关节炎、关节痛、关节痛、何种程度的关节障碍、其他临床表现；(3)骨骼肌系统；(4)中枢神经系统、无菌性脑膜炎、主要5岁以上儿童、冠脉内径4mm任一节冠脉内径为邻接节点1.5倍以上的冠脉内腔出现明显不规则性，冠状动脉扩张(美国心脏病学会):有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度呈正相关，用体表面积校正冠脉内径测量值后，评估冠脉扩张更为准确。 美国心脏病学会建议采用Zorzi确立的方法，将一体表面积冠脉测量值超过平均数的标准偏差视为z值，即z值超过一个标准偏差为1，年龄z值2.5则视为冠脉扩张。冠状动脉壁回声增强和扩张、冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm。 中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm且8 mm，5岁发病的儿童，冠脉管腔内径是正常冠脉内径的1.5-4倍。 巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm，5岁儿童，是管腔内径正常冠脉内径的4倍。 KD合并冠脉损伤的高危评价指标： a .血钠133mmol/L(2分) b.ast100 iu/l (2分) c .血中性粒细胞分类80%(2分) d.IVIG的治疗开始时间为病程4d内(2分) e.CRP100 mg/l (1分) f 综合评分为11分，综合评分在7分以上的话，是KD并发冠脉障碍的高危人群。 KobayashiT，et al.prectionoftintrounimunlounsessensivensinpatientswithkawaakidisease.circulation 2006，113:2606-2612； 注： 6个主要症状中，包括发热在内的5个可以确诊或有4个主要症状，但超声心动图和心血管造影显示冠状动脉病变者也可以诊断KD。 发热5天以上结膜充血口腔粘膜变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大，诊断标准(日本2002年修订的第5版诊断标准)，诊断标准的基本临床表现并不特异，因此需要排除类似表现的其他疾病：麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒； 绯红热葡萄球菌烧伤样皮肤综合征中毒休克综合征细菌性淋巴结炎； 药物过敏StevensJonhson综合征年轻性类风湿性关节炎； 钩端螺旋体病汞过敏反应(红皮水肿性多神经症)。 不完全川崎病的诊断，由于该类患儿的临床特征少于典型的KD患儿，患儿表现不典型，“不完全”KD的应用比“不典型”KD更可靠。 freeman gpediatrcardiol . 2OO4.19:123.128 .发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。 注意：并非轻症，相反，此类型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后较差。 患儿有发热5d，其他5个临床特征中仅有2项或3项，均应考虑不完全性川崎病。 不完全KD症状出现频率分别为发热75%、结膜变化75%、四肢末端变化70%、口唇变化65%、皮疹50%、颈部淋巴结肿胀出现频率35%。因此，在不完全KD中，发热和恢复期肢端膜状脱落较多，颈部淋巴结肿胀较少见。 不完全川崎病的诊断，不完全KD疑似患儿的诊断程序和评价(2004年美国心脏病学)黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第1期(2008年1月)，中文版，不完全川崎病的诊断，发热5天以上，另有23个特点，评价患者的临床特征，符合KD，不符合KD， 不符合KD的可能性小，持续发热，评价实验室检查结果，CRP3.0mg/dl，ESR 40 mm/HR CRP3.0 mg/dl，ESR40 mm/HR，每日随访，发热持续2天，发热消失，未出现脱皮，典型脱皮，脱皮实验室辅助指标3条，实验室辅助指标3条，超声波检查、IVIG治疗和超声波、超声波(-)、IVIG治疗、持续发热，发热消失，重复超声波检查的KD的可能性很小，但临床试验中确立了有效的治疗方法。 急性期治疗目的：抑制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤的形成和血栓闭塞。 另一方面，水杨酸类急性期使用大量阿司匹林：30-50mg/kg/日，分3次(日本) 50-100mg/kg/日，分4次(美国心脏学会)退热后36-48小时，冠脉正常使用少量阿司匹林(3-5mg/kg/日) 口服30-50mg/kg/天，口服23次，退热后3天逐渐减量，约2周减量至3-5mg/kg，维持68周。 (儿科6版)、治疗、二、静脉注射免疫球蛋白(IVIG )、治疗、IVIG治疗时机：目前推荐的治疗时机为发病后10天内病程5天内治疗者，如果未能早期诊断出可能需要IVIG的KD，也可考虑在发病后10天应用IVIG， 静脉球阻力定义：首次使用静脉球36后患者持续发热(38)发生率：约10-20%的原因：基因多态性； 川崎综合征与川崎病可能有所不同，IVIG差异，静脉球阻抗治疗一次或反复加入大量IVIG，甲泼尼龙30mg/Kg，23 h输入，使用环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素a和血浆置换13天早期Kato等人的研究认为，仅通过口服泼尼松龙就能促进冠状动脉瘤的发生(1979 )。 有作者认为，在阿司匹林和IVIG的应用基础上，加用泼尼松龙治疗可以缩短发热时间，降低冠脉扩张的发生率(1982，1999 )。 但Sundel等人报告，在接受IVIG和阿司匹林治疗的基础上，加入或不加入静脉甲泼尼松龙(30mg/kg )对冠状动脉结局的影响不明显(2003 )。 三、糖皮质激素、治疗、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，所有患者均经常治疗1次甲泼尼松龙(30mg/kg ) 或安慰剂ivnewburgerjwetal.randomizedtrialofulsecodritytheapforprotedtheapforprityorpritytreatmentofkawasakidisease.nenglejmed 2000 356:663-75、糖皮质激素疗效重要报告：NeubergerJetal.NEnglJMed2007； 356:663-675、percentagesofpatientswithcoronarybnormalities冠状动脉异常患者的比例：NeubergerJetal.NEnglJMed2007； 356:663-675，随机测定第1周和第5周患者冠状动脉状况：目前实验结果表明，使用糖皮质激素可以在一定程度上缩短住院时间，降低炎症因子的表达，但糖皮质激素对冠状动脉结局的积极影响证据尚不充分。 目前比较一致的见解不是治疗KD的优先用药，而是应用于对KD严重心脏炎合并心功能衰竭和IVIG治疗无反应、病情难以控制的人。 KD合并冠脉扩张和冠脉瘤峰值约为15d左右，与KD发热峰值不同时，许多出院患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险。中度以上冠脉瘤的消退时间以年为单位，在KD慢性期，部分冠脉瘤发展为冠脉狭窄和冠脉瘤腔内血栓形成，引起心肌梗塞和猝死。 为了跟进，正确的KD跟进策略非常重要。 参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的KD随访指南，提出KD随访策略： (1)病程中无冠状动脉扩张，急性期冠状动脉暂时扩张者，出院后口服阿司匹林3-5mg/(kgd )，8周后阿司匹林无效发病后4周、8周、6个月、1年和5年就诊，复查2de和ECG。 最后一次随访建议进行负载ECG检查。 随访： (2)中等冠状动脉瘤：每日口服阿司匹林3-5mg/kg治疗，直至冠状动脉瘤消失。 冠脉瘤消退多发生于病后12年。 1年内随访内容和时间为无冠脉扩张和暂时扩张类型。 如1年内冠脉瘤消失，此后每年复查2-DE和ECG升入中学。 心脏负荷试验中心肌缺血或2-DE出现冠状动脉狭窄时，建议进行冠状动脉造影检查。 之后，每45年进行包括负荷ECG在内的跟进，一直进行到大学入学。 对于残留的冠脉瘤，即冠脉瘤发病1年后仍未消失的患者，提议升入中学后每25年负荷ECG，继续服用阿司匹林和其他抗血小板药物。 此类患儿病程第8周不应限制日常活动，而应根据负荷试验结果决定是否限制体力活动。 随访，(3)巨大冠脉瘤或多数中冠脉瘤。 无冠状动脉梗死者长期服用阿司匹林3-5mg/(kgd)，华法林抗凝治疗终身随访，需个人随访。 对巨大冠脉瘤患者应限制日常活动，禁止体育活动。 至少每6个月复查一次ECG，每年复查一次2-DE、胸部x光片和负荷ECG。 心脏负荷试验和2de检查显示冠状动脉狭窄时，有必要通过冠状动脉造影进行确诊。 这种巨大冠脉瘤很难自然消退，如有心脏缺血表现，应积极选择冠脉搭桥手术。 随访，(4)冠状动脉狭窄(有缺血表现)，应随访巨大冠状动脉瘤