疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理与策略课件

疤痕子宫二次妊娠阴道分娩的处理和策略。学会沟通产后出血，名词：剖宫产后阴道试产(ERCS)，选择性重复剖宫产(VBAC，前次剖宫产后阴道分娩)VBAC，包括自然分娩和人工引产后阴道分娩不成功，指试产期间的紧急剖宫产。1.大约40-50%想要第二个孩子的人是疤痕子宫。云南已经调查了10000多名有资格生第二个孩子的人，其中43%想要第二个孩子的人是疤痕子宫。3，学会交流PPT，VBAC在我国的必要性，2。VBAC的重要风险是降低剖宫产率的瓶颈子宫破裂和子宫破裂的发生率低于1%，但一旦发生，对母婴结局的影响是灾难性的。4.学习PPT的沟通，VBAC在我国的必要性，以及我国的现状：术前缺乏详细信息，患者基本不知道既往剖宫产和子宫肌瘤切除术的详细信息；手术记录不详细，以往手术出院记录中没有重要手术信息不完整的病历网络系统。医生不能查询其他医院的手术记录。医生很难评估疤痕子宫再次妊娠的风险，尤其是子宫破裂的风险。5.学会沟通产后出血、VBAC-托拉茨和子宫破裂的危险因素。1.既往剖宫产子宫切口的位置和类型，子宫破裂的发生率为0.7%子宫下段横切口，2%子宫下段纵切口，4-9%未知的经典剖宫产/T形子宫切口0.5% OG:既往剖宫产子宫切口的未知类型不是TOLAC的禁忌。除非临床上高度怀疑先前的剖宫产是传统的或T形子宫切口，6。学会沟通产后出血，VBAC-托拉茨子宫破裂的危险因素，2。对于曾做过一次或两次剖宫产的患者，VBAC的成功率与并发症的发生率相似，尝试TOLAC。对于已经进行过两次以上剖腹产的患者，不建议尝试TOLAC，7岁，学习PPT，VBAC-TOLAC和子宫破裂的危险因素。3.怀孕间隔不到18个月。子宫破裂的危险因素是剖腹产后6个月至1年：剖腹产后2至3年切口处的嫩肉芽组织和纤维组织。子宫瘢痕肌的程度达到最佳状态后，瘢痕肌越来越差。疤痕肌肉组织明显失去弹性。因此，剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即子宫破裂风险相对最小的时期。8、学会沟通产后出血、VBAC-托拉茨子宫破裂的危险因素，4。子宫切口缝合方法-有争议的差异：单层或双层缝合在子宫破裂的风险上没有差异：单层(3.1%)VS双层(0.5%)单层：子宫破裂的风险增加了四倍，单层缝合不会增加子宫破裂的风险，但是有增加的疤痕破裂的风险，9，学会沟通PPT，VBAC-托拉茨子宫破裂的风险因素，5。在引产TOLAC中，引产增加了子宫破裂的风险。引产(1%)与自然分娩(0.5%)相比，引产的子宫破裂风险是自然分娩的三倍。10.了解产后出血、VBAC-托拉克子宫破裂的危险因素，(1)催产素诱导分娩或加强子宫收缩。当催产素的剂量大于最大剂量20mU/min时，TOLAC子宫破裂的风险至少增加4倍。11 .学会沟通PPT、VBAC-TOLAC子宫破裂风险因素，(2)前列腺素-阿戈格不建议使用前列腺素E1-米索前列醇来显著增加TOLAC子宫破裂的风险。不建议在妊娠晚期使用前列腺素E2-单独使用前列腺素E2不会增加子宫破裂的风险。12.学会沟通产后出血、VBAC-托拉茨子宫破裂的危险因素。(3)宫口机械扩张不会增加子宫破裂的风险。子宫破裂的风险增加目前还没有强有力的证据。机械诱导(宫颈球囊)的VBAC成功率为54-69%，13。学会沟通产后出血，VBAC子宫破裂的早期识别，1。子宫破裂的典型症状和体征是最常见的胎儿心脏异常：70-80%严重腹痛，50%伴有撕裂感，子宫收缩突然停止阴道出血或血尿，肩痛，胸痛，两个肩胛骨之间的疼痛或吸气时的疼痛(血液刺激膈肌)，胎儿表现撤回(腹腔)或子宫张力基线下降休克消失，14。学会沟通产后出血，VBAC子宫破裂的早期识别。2.轻度和重度胎心监护异常减速在子宫破裂患者中更为常见。15.学会交流。VBAC子宫破裂的早期识别。3.硬膜外镇痛应尽早在3.TOLAC实施。70-80%的子宫破裂迹象是胎心监护异常。腹痛占胸科4号麻醉平面的50%，以阻滞腹部内脏器官(剖宫产的麻醉平面)。硬膜外镇痛不仅不覆盖子宫破裂的腹痛体征，而且在患者不断要求增加镇痛药物剂量时，对子宫破裂有客观的指征作用。硬膜外镇痛增加了孕妇对TOLAC的接受度。在产科危机事件如子宫破裂的情况下，硬膜外麻醉可以从硬膜外外给药迅速转移，以确保紧急剖宫产术的快速实施。16.学会沟通产后出血，以及子宫疤痕厚度测量和子宫破裂风险之间的关系。目前临床上没有统一的标准化疤痕测量标准，测量的厚度主要包括子宫全层和子宫肌层的厚度。测量受许多因素影响，如测量次数、测量方法、膀胱充盈度、胎儿暴露等。以及超声检测方法，例如经腹或经阴道测量。根据许多学者的研究结果，妊娠晚期子宫下段的厚度有很大差异。全层厚度为1.7-19.2毫米，中值为1.8-3.9毫米-3.9毫米，肌层厚度为0.6-9.7毫米，目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界限值分别为2.0-3.5毫米和1.4-2.0毫米。相关指南也与子宫下段对子宫破裂的预测值不一致。(1)上一次剖宫产是在子宫的下段。b超检查显示子宫下段前壁完整，瘢痕厚度0.2-0.4厘米，无薄弱区。(2)前次剖宫产成功，并按计划恢复，无晚期产后出血。(3)头部必须先露出，头部和盆必须连接。18，学会沟通PPT，当前国内VBAC要求：适应症，(4)既往剖宫产指征不再存在，且无新的剖宫产指征。(5)医院有，19，学习PPT，目前国内VBAC要求：禁忌症，(1)既往剖宫产是子宫切口，子宫下段纵向切口或T形切口；(2)既往剖宫产指征仍然存在或本次妊娠出现另一剖宫产指征；(3)既往子宫破裂史；(4)b超观察瘢痕处胎盘粘连，易导致胎盘植入、粘连出血和子宫破裂。(5)存在不适合阴道分娩的内科和外科并发症或产科并发症；(6)孕妇及其家人拒绝阴道试产；(7)不具备抢救急诊病人的条件；20、学会沟通PPT，目前国内VBAC要求：高危因素，(1)2个以上剖宫产史或原切口感染史；(2)以前的操作方法未知；(3)剖宫产后未满2年再次妊娠；(4)妊娠为臀位、多胎、巨大儿；RCOG指出，医生应该与孕妇讨论引产的原因、方法的选择、催产素的使用、阴道检查的间隔以及表明VBAC不能继续的过程进展参数的选择。2010年，美国妇产科学院(ACOG)发布了最新指南：其中A类建议(3项)是最强有力的建议，因为它们基于“强有力且高度一致的科学证据”(1)对于大多数有通过下横切口进行剖宫产史的妇女，应考虑VBAC分娩，还应积极提供VBAC分娩和TOLOA(剖宫产后再次妊娠阴道试产)的相关咨询服务。(2)作为TOLOA的一部分，分娩过程中可考虑对产妇进行硬膜外麻醉。(3)对于有剖宫产史或重大子宫手术史的患者，在选择促宫颈成熟或引产药物时，不应使用米索前列醇。ACOG认为TOLAC分娩期间子宫破裂的风险非常低，但是这种并发症的发生意味着患者处于危急状态。因此，TOLAC应在医务人员有能力进行剖宫产的医院进行，以最大限度地确保产妇安全。23岁。用于学习和交流的PPT。加拿大妇产科医师协会(SOGC)于2005年发布了VBAC指南，对VBAC安全性进行了循证评估。据报道，TOLOA的成功率为50-85%。如果产妇没有剖宫产指征，如胎位异常、妊娠高血压和既往阴道分娩史，产妇的VBAC成功率高达82%。剖宫产术后阴道分娩的国外情况(VBAC) 24。学会交流。剖宫产术后阴道分娩的国外情况(V