不同对比剂(造影剂)特点及应用选择

不同对比剂（造影剂）特点及应用选择,南方医科大学珠江医院心内科刘磊2011年广州介入沙龙,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,对比剂的渗透压,HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kgH2O,低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。,渗透压的重要性,血容量过多不适血管扩张温热感细胞形态学改变发冷血管内皮滲透性改变疼痛,1.PeppersM.SeminRadiolTechnol.1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW.Radiology.1968;91:66-73.,粘度与流速,碘含量影像清晰度,对比剂肾病（CIN）的定义,目前CIN尚无统一的诊断标准。临床试验中CIN最常用定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2mol/l）或比基础值升高25%,CIN的危害,医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)25的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:14891494),PCI相关CIN的发生率,SCr值基本变化过程,2448h上升，2-3天达到高峰，7-10天内恢复正常(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389),CM给药,对比剂肾病（CIN）的预后,大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一过性的，即应用对比剂后2448小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在710天内会回落到或接近基线水平其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析风险,MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.,风险评分：多重危险因素的影响,特殊人群对比剂应用,冠心病合并糖尿病冠心病合并肾功能不全碘海醇和碘克酸除外急性冠脉综合症老年冠心病心力衰竭,关于CIN的临床研究汇总（20032008）,HeadtoHead,循证医学证据：滲透压对CIN的影响看来比粘滞度更重要,NEPHRIC研究主要终点：术后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL,*Fisher精确检验AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491499.,用等渗的威视派克，CIN*的发生率明显低于用LOCM碘克酸(分别为7.9%和17.0%;p=0.021)1冠状动脉血管造影(伴或不伴PCI)的患者中观察到的结果,RECOVER研究,*升高SCr25%或0.5mg/dl1.JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.,COURT研究：815例PCI分析,DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCACirculation.2000;101:2172-2177.,MI发生率下降55%,COURT研究的结论,与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%碘克沙醇组的手术成功率明显较高使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果,“2009年ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会)STEMI及PCI指南,建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外的低渗对比剂,J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;2205-2241.,2009年对比剂肾病中国专家共识2010年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识,中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论,核心专家团(按汉语拼音排序)：蔡尚郎陈纪言陈绍良崔伟崔连群杜志民方唯一高传玉葛均波郭丽君韩雅玲何奔胡大一黄伟剑李保李浪李悦李继福李为民刘健刘寅刘惠亮马依彤庞文跃钱菊英邱春光孙英贤万征王炎王建安王效增王海昌杨志健昊永建徐标徐岩于渡张明州周旭晨周玉杰朱国英朱建华,含碘对比剂的绝对禁忌证,有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用碘对比剂严重碘过敏史,为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外,可能的原因是此两种低渗对比剂在NEPHRIC（2003）和RECOVER（2006）研究中都和等渗威视派克做了头对头比较，显示CIN的发生率较高，而此两篇文献等级都较高，在2个版本的指南中都引用到了。”2007版ACC/AHAACS指南接受血管造影的CKD患者首选等滲对比剂(证据水平A),以上说法的思路来自于上海某三甲医院，心脏介入主任（全国KOL），对此指南的理解，所以大家可以大胆使用,欧乃派克350mgI/ml,典比乐370mgI/ml,优维显370mgI/ml,被暴露的碘,被暴露的侧链,被暴露的碘,欧乃派克被业界认为是含碘对比剂的金标准!,被暴露的碘会引起不良反应的发生被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生,对比剂限量,重复注射（100ml)CIN发生率高eGFR很低(30mL/min)的患者中30mL对比剂可以导致透析对比剂总量最好控制在300-400ml以内，并充分的水化,患者体重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL),肾功能不全最大推荐对比剂用量=,Cigarroa公式,水化,住院患者：术前12h并持续至术后624h静脉给予等渗晶体液(1.01.5ml/kg/h)对非住院患者：术前312h至造影后12h心功能受损病人视病情而定口服水化保持尿量75125mlh透析可清除对比剂，但目前还没有临床证据证明预防性透析能减少CIN,药物治疗,目前尚无证据表明药物预防CIN的效果。应在术前至少24h停用双胍类、非甾体类抗炎药，尽量不用袢利尿剂2010年ESC最新PCI指南将他汀作为预防CIN的IA类推荐,总结,对比剂肾病（CIN）预防措施,（1）基础肾功能评估（2）对比剂选择（3）水化（4）控制对比剂剂量（5）药物治疗,ThankYou,CIN的预防措施1基础肾功能评估,是预测接受PCI的患者发生CIN危险的重要方法肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR根据我国慢性肾脏病人群的特征，我国肾脏病学者已将该公式进行调整，使之更适合我国人群：GFR（ml/min/1.73m2）=175xScr(mg/dl)