如何书写护理记录单

如何写护理记录，第一，需要明确的问题，(a)患者的自述记录。患者体验机的记录属于医疗记录的客观资料，必须记录。写文章的时候原则上要把患者的原话用双引号括起来。清理后，不要添加双引号。病人有很多方言、口头禅或谚语，不能把病人原来的话全文写在你的记录上，所以护理记录患者的自述中没有加引号。但是，如果记录实际上是患者的自述语言，则必须加上引号。(b)观察和记录病情，护士每天重复同样的护理。要监测和观察患者的病情。那么，定期观察和护理项目应该如何记录呢？在第一次记录中，患者状态稳定，没有不适，以后观察中也比较稳定，记录间隔可以适当延长，不记录观察内容，但要及时记录观察和护理。在最初的记录中，如果患者有任何异常，后面的记录要根据病情随时记录。例如，应记录患者什么时候皮肤肿胀、静脉炎、敷料有渗出或采取了什么适当措施、效果如何等。护士在观察患者状况的同时，要观察的内容是：第一，患者及其家属的起诉，患者的不快等。第二，观察或检查的患者的状态变化；三是各种疾病的早期症状和并发症；第四，各机关，各系统功能障碍的症状。(3)持续护理记录、护理记录应记录心悸、心电区域疼痛等住院时患者病情动态变化，并记录住院期间缓解或加重的状态。由于体温上升，需要记录物理冷却后体温的变化。有引流管的患者，应描述诱导类、颜色、性质及异常气味。留置尿管患者、输尿管切除后患者排尿情况的记录，(4)护理措施，(4)护理措施记录1，护士独立措施：仰卧位，皮肤护理，口腔护理，会阴管理等2，医生建议：按照医生的指示护理，治疗措施3，合作观察病情，健康教育，护理治疗3方教导患者恢复功能的措施，即促进肠蠕动，使患者3次身体转动，4次在床头，每次15分钟深呼吸。(6)效果的记录和健康教育的记录，(6)效果记录效果是患者接受治疗或护理后出现的反应结果，主要是以患者健康问题为对象的事后效果观察，记录要客观评价，不要用主观判断语言描述治疗、护理效果。患者自觉的变化，应用生命体征的数据，观察到的症状，体征的实际状态。(7)健康教育记录正规教育，不记录具体内容，只能写传教士项目；应该记录对有不安全因素的患者的教育指导。特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、药物记录“通报”；特殊教育计划要求受教育对象和患者或家庭了解受教育项目。如果不能预览和演示患者或家属掌握的内容，了解患者和家属掌握的内容，并及时反映和记录相关人员，则需要特别通知项目。(8)休假记录(8)休假记录患者休假的目的，批准人，回到病房的时间，以及当时的病情。特别是在不住院的情况下，拒绝检查、治疗、护理的情况下，要记录医生报告的时间。例如，有关护理的记录说：“我建议你不要外出，天气冷，但病人敦促你继续外出时多穿点衣服。”这个记录可能会错误地认为护士同意病人外出。这种记录显示护士们的法医意识很差，因为他们不严格。“病人要求外出，值班的护士不同意。在XX点病房里转，发现在XX点返回的患者。(9)医生指示的记录，长期医生指示写着护理水平、护理惯例、注意观察。医生不能把所有惯例的内容都写在医生的指示上，但护理的历史记录中必须记录护理惯例的重要内容。1、医生开的级别管理：一级诊疗，如果需要每15-30分钟查看患者，就要制作巡视卡，记录巡回情况、巡回时间、签名。2.气管切开患者：嘱咐气管切开术后诊治。应该每30分钟或2小时吸痰，及时灌下气管内的药，每天进行两次口腔护理，以预防呼吸道感染和口腔并发症。3、医生应记录疼痛观察情况、阴道出血情况、伤口出血情况等观察结果。4、特约要记录药品的名称、时间、剂量、用法、注意事项。使用硝化甘油、硝普钠、甘露醇、化疗药物时，应详细记录药势。5、特别检查前的准备，注意事项要详细记录。6.患者有症状的时候，医生不处理就说“观察”，“观察”也要记录医生的声明，医生观察的内容。也就是说，护士每天填写诊疗记录时，要查看医生的指示和以前的诊疗记录，以便继续观察病情，及时应对。(10)患者失踪、下床、自杀、拒绝治疗或检查等突发事件的发生和处理，必须详细记录，必要时要取得患者或家属的签名。异常辅助检查阳性结果及药物过敏检查阳性者通知患者或家属，并将其记录下来。第二，护理记录书写的一般问题，(a)记录的真实性不足：目前护理工作繁重，有些护士责任心不强，记录意识不强，医疗记录收集不认真，深入病房，不问病史，在护士站抄写医生记录，或者想象一下。另一些护士为了应付检查等，为了完成任务，没有做草率的事情，而是捏造和添加记录，发表了主观臆断。(b)护士对主观猜测、主观判断和客观判断的混淆。对患者诊疗历史的说明不准确。如果是患者的主观感情，就应该表明“患者自救”等。例如，患者辱骂护士、乱扔东西的现象、护士写“患者精神异常”是护士主观判断、错误记录，护士应显示“患者体温高”等患者异常真实的记录，并说明体温测量的数值。“患者夜眠仍然是主观判断”，护士应该环顾病房，询问夜间睡眠状态，填写记录，以“患者体验机等”的形式写。但是要注意不能测量，模糊的语言也没有参考价值。一般情况下，状态比较稳定，高，低，还可以，一般情况好，没有呼吁特别的不便，疼痛减轻等语言，(3)每2小时翻一次，加强口腔管理，保持床单干净干燥，加强肢体功能运动等敦促性语言更多。就像护士没有在护理一样，使人感到护士在给家人帮扶。记录简单，千篇一律。人类护理和疾病引起的护理没有反映出来，不同的患者对不同的疾病没有反映具体的病情和个人差异，模特化很多，没有反映具体的问题，失去了记录的意义。(4)护士如何给患者解决问题，患者对主要病情的心理认识，患者的知情权没有得到证明。心脏麻痹患者和脑梗患者住院时的护理记录是一样的。(e)不连续性，无环转记录。生命体征稳定，血压稳定，说话模糊。上一班发生的病情变化，存在的护理问题，采取的护理措施在下一班没有记录，反映出来。如果拔尿管小便的患者不能自残，双牛奶煮沸，肛门排气后状态是否改善，是否会采取进一步措施。护理记录与医疗记录不一致，或干脆断绝。特别是在临床症状、状态变化方面，抢救时间、状态说明、记录不严格，记录不一致的情况下，如果患者状态变化，医生不能及时处理，护士就不能记录。医生以8AM、4PM等形式记录了医生指示时间，护士没有仔细检查，而是及时纠正，医生指示发放的时间和医生指示执行的时间不一致，护士及医生缺乏沟通，导致患者的状态变化时间、用药时间、处理时间不一致。(7)护理记录不能反映护理流行病学流程护理记录是住院记录的一部分，但护理记录作为阶段性护理记录，归纳性较少。大部分护士记录特定的一天，特定时间的病情记录，护理措施。这种护理记录不能充分反映护理的动态过程。(8)护理记录不能表明护理行动护理记录内容不突出。大部分护士记录了患者的状态和医生指示的内容，重复了诊疗内容，而实施护理措施后出现的护理效果及观察到的病情并不能真正反映在护理行为中。腹部穿刺患者，护理记录中护士在手术中的顺利进行，应没有护士的记录。因为护士不参与手术，护士对手术名称、时间、麻醉方法、麻醉清醒时间、穿刺区域情况、生命体征、注意事项等的记录不完整。护理记录不足，部分护士随时记录的意识不强，临时护理记录不足，护士机械地按规定只是中频记录，临时病情观察，采取的护理措施，护理效果记录少或少，出现夜班护士的现象更多。1名上消化道出血患者停止出血1周后的一个晚上，恶心、心烦、值班护士没有护理记录，只对下一班护士口头供认，下一班患者吐血的情况表明，可能会导致护理记录的疏忽、缺陷和不必要的医疗纠纷。甚至第二天的补充记录也不能显示实际记录。(10)护理记录的连续性差，我国大部分医院都发生了护士编制现象。护理忙于治疗。忽视患者病理观察和病历书写。因此，护理记录不多，甚至记不清，护理记录不完整。要反映护理的连续性，特别是上一班患者采取治疗和护理措施，下一班出现结果，下一班必须准确记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续多班记录。部分护士只遵循规定的诊疗频率记录，没有根据具体情况进行持续记录。(11)护理记录没有反映人的护理和因病造成的护理。相同的专业诊疗记录包含了几乎相同的内容。只是表现出护理，需要护理或护理，因此没有显示出造成这种现象的原因。一是因为找不到护理重点的护士的工作水平低。第二，护士太依赖陪护，没有直接观察；第三，由于只遵循疾病的护理工作，缺乏创新，引起一种疾病的护理记录基本一致，不反映疾病的差异和个人差异。(12)文字不规范，字迹潦草的字，缩略缩写，甚至修改，刀痕现象，一些语法错误，逻辑混乱，非医学术语的应用，口语表达，随机性很大。心脏三重，双克，桂冠，申青等。第三，护理文件编写原则，一般要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容要求：详细但妥当，条理清晰，措词得当。客观性：记住什么，记住什么，记住什么，油水账户，客观存在的事实，不要无理地找问题。不对患者情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：准确的资料、药品量、排水液的颜色量、活力指征的数值要准确。第四，采取改进措施，(a)加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，定期组织学习机构的法律、法规知识、法律意识，向护士灌输护理记录的每一个字、每一句、每一个符号都将成为证据的认识，通过代表一个法律责任，提高护理人员对护理记录重要性的认识，保护医院和医疗工作者自身(2)提高护士的观察能力，护士应与患者的临床状况相结合，指导护士如何观察记录和监督护士访问，持续深入病房，通过观察、询问收集资料，加强护理记录的意义。(3)以护理观察和具体护理活动为记录重点，在护理工作中是否进行了尽职调查，除了患者的主观感受和客观效果外，记录中反映的就是护理观察及时准确，护理措施具体实施的程度。因此，将护理观察和具体的护理活动作为护理的重点，不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更加简洁、完整和重点。四、改进措施，(4)加强企业学习，不断提高专业技术水平，根据专业特点规范护理记录。不同的病人，护理的重点，观察的焦点，焦点不同，要避免千篇一律，反映因袭和报应。要密切观察，勤奋思考，详细记录。(e)医疗记录不匹配，防止医疗通信、记录不匹配，主要是在收集患者信息的过程中，医务人员之间的信