抗心律失常药物处方审核要点培训PPT课件

.,抗心律失常药物处方审核要点培训,上海交通大学医学院附属新华医院药学部李平,.,总体要求,以循证依据为准绳，以患者为中心,.,心律失常的临床表现与检测方法,.,心律失常现状,.,心肌细胞电生理特点,.,心肌电生理与心电图,心脏传导系统,体表心电图II导程,心电图的五个特征波形P、Q、R、S、T、U,.,正常心电图的形态特点,正常心电图,异常心电图短阵室性心动过速，快房颤？,.,心律失常分类,根据机制分类激动形成异常激动传导异常激动形成和传导双重异常人工起搏心律,频率（部位）快速性心律失常缓慢性心律失常,.,.,抗心律失常药物介绍,.,抗心律失常药物的药理学特征,a:低剂量传导增加，高剂量传导减少b:在心房和房室组织c:可能导致PR延长，与类抗心律失常活动无关TdP：尖端扭转性室性心动过速,.,分类的局限性,.,使用的现状与未来,.,房颤的治疗,.,房颤心电图表现,.,房颤的危害,.,AF的“三P”分类及治疗,阵发性（Paroxysmal):可自行转复持续性（Persistent):不给予干预不能转复永久性（Permanent):亦称慢性AF，不能复律的房颤,.,AF非药物治疗简介,电击复律：AF转复安全有效体外同步电转复经心内电极导管同步电转复起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务）手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术）走廊手术(Corridoroperation)迷宫手术(Mazeoperation)消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目）点状消融：旁道、房早线性消融：导管迷宫消融AVNVVI起搏器AVN改良,.,阵发性AF的治疗,房颤发作时间小于48小时无需抗凝治疗,.,持续性AF的治疗,.,慢性（永久性）房颤的治疗,.,房颤的节律、心室率控制策略,节律控制（恢复窦性心律，简称复律）VS心室率控制两者无明显差异影响复律成功的因素房颤持续时间基础疾病左心房的大小复律前准备持续10000次/24h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查非结构性心脏病症状性室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物、治疗目的:改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。药物：受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB，仅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，参松养心胶囊疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准,.,结构性心脏病室早的治疗,原则：首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用；根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物：Ia类：基本不选用；Ib类：利多卡因、慢心律副作用少；Ic类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及传导系统II类：受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮,.,室性心动过速的治疗,血动学障碍明显应立即电复律病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等洋地黄（地高辛）过量可用钾剂、苯妥英钠或利多卡因解救反复发作的致命性，ICD胺碘酮射频消融治疗,.,QT间期、引起尖端扭转性心律失常风险,.,尖端扭转型室速(Torsadesdepointes)的治疗,病因治疗停用引起Q-T间期延长的药物补充钾盐、镁盐心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏可试用Ib类药持续发作应电击中止先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用b-阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除植入ICD治疗,.,室性心律失常药物治疗小结,室性心动过速的治疗心梗后并发室性早搏的患者，受体阻滞剂是治疗的选择心梗并发非持续的室性心动过速患者应该使用受体阻滞剂，必须要经过危险分层是否植入ICD持续性室性心动过速，应立即给予静脉抗心律失常药物，如果伴有血流动力学不稳定，应给予电复律，ICD比抗心律失常药更有效，但考虑电击疼痛，药物治疗也可同时使用室颤、停搏室颤停搏给予CPR、电击除颤，肾上腺素，对于难治性室速或室颤也可使用胺碘酮,.,缓慢性心律失常,2型房室传导阻滞,窦缓+窦停,.,缓慢性心律失常的基本概念,缓慢性心律失常的定义心电图上指各种原因引起的心动过缓，心率60次/min；临床上指各种原因引起的心动过缓，心率50-55次/min。,.,缓慢性心律失常的分类,按发病部位可分为以下三大类窦房结及周围组织病变：窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于50-55次/min；窦性停搏；窦房阻滞；快慢综合征；变时性功能不全房室传导阻滞：一度房室传导阻滞；二度房室传导阻滞，二度I型，二度型；三度房室传导阻滞。室内传导阻滞：同步同比例双支阻滞；同步不同比例双支阻滞；不同步不同比例双支阻滞；三支阻滞。,.,缓慢性心律失常病因,心源性：老年人最常见为传导系统退行性病变；成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少儿主要是先心病。非心源性：见于各种疾病，包括甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。,.,缓慢性心律失常的治疗原则,缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗。下述各种情况要治疗：有明显胸闷、憋气、气短、头晕乏力或晕厥者；心率50次/min,活动后心率也不能加快者；既有心动过缓又有阵发性心动过速者；心动过缓的危急诊，黑蒙、晕厥前症状、晕厥、心绞痛、心衰甚至猝死(20%-25%)；心动过缓的慢性症状，胸闷头昏、气短、心悸、心累、乏力、叹气等。,.,缓慢性心律失常的药物治疗措施,药物治疗效果普遍不理想必要时应安装起搏器,审方基本原则：避免负性心率药物！,.,胺碘酮的审方要点,.,特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用,.,特殊人群（心衰患者）抗心律失常药的使用,.,小结,把握适应症：器质性心脏病中慎用a、b、抗心律失常药使用前要注意血钾等电解质水平c避免用于结构性心脏病患者注意胺碘酮剂量，避免大剂量长时间应用地高辛的使用须有血药浓度监测受体阻滞剂和非二氢吡啶CCB有负性频率，一般不联用,.,小结,不是所有心律失常都要長期用藥抗心律失常药使用不当反而会致心律失常长期使用用药的主要适应病症是房颤和室性心律失常a、类药物要注意药物相互作用、心电图QT与血钾以免发生尖端扭转性心律失常使用抗心律失常药须注意与其他高危药品，如华法林、新型抗凝药的相互作用与剂量调整,.,参考文献,2016室性早搏治疗指南室性心律