产科全麻新进展

全身麻醉下剖宫产新进展,连建烽,今天只作一名搬运工,纲要,全麻概况,从1985年到1990年的美国国家统计数据，Hawkins等人在1997年的报告中说，在全身麻醉下剖宫产的死亡率比区域麻醉的死亡率高16.7倍(95% CI 12.9 - 21.8)。最近，同一组对1997年至2002年的数据进行了评估，结果显示全身麻醉的风险降低到1.7倍(95% CI 0.6 - 4.6)，而麻醉方法的差异已显示不再影响死亡率。在过去的二十年里，由于新开发的药物、仪器和监测器，全身麻醉的安全性得到了显著提高。这些发展已经导致了各种类型的外科手术的麻醉管理方法的重大转变。然而，对于剖腹产来说，在这段时间里，他们优先避免全身麻醉;因此，在麻醉的综合管理方法中，已经没有足够的努力来整合和优化新技术和新信息。Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia- related deaths during obstetric delivery in the United States, 19791990. Anesthesiology. 1997;86:27784. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 19792002. Obstet Gynecol. 2011;117:6974.,全麻诱导返流误吸,第一份关于吸入性肺炎的报告(Mendelson综合征)追溯至1946年，并描述了在阴道分娩时通过面罩接受全身麻醉的分娩者。多年来，快速序列诱导技术、禁食规则和药理学预防措施在剖腹产分娩过程中降低了吸入性风险。有学者报道今天这种风险估计为0.0625%，剖腹产分娩的发生率为0.00125%Schneck H, Scheller M. Acid aspiration prophylaxis and caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 261-5.,全麻诱导术中觉醒,在过去的几年里，由于插管失败而导致的绝对死亡率逐渐下降。根据文献，困难插管的发生率在1%到6%之间变化。但在围产期的环境中，插管失败的后果更为重要。尽管孕妇对麻醉剂的敏感度较高，但与普通人群相比，孕妇的术中觉醒风险是前者的两倍。孕妇对麻醉剂敏感度增高与血清黄体酮水平有关，但不能排除其他激素和内源性阿片的影响。Robins K, Lyons G. Intraoperative awareness during general anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2009; 109: 886-90. Lee J, Lee J, Ko S. The relationship between serum progesterone concentration and anesthetic and analgesic requirements: a prospective observational study of parturients undergoing cesarean delivery.J. Anesthesia & Analgesia, 2014, 119(4):901-5.,全麻诱导诱导用药,使用硫喷妥钠和琥珀胆碱快速序列诱导和插管长期以来一直是剖腹产的标准。近年来，还讨论了异丙酚、罗库溴铵和瑞芬太尼的麻醉诱导。母亲的诱导剂通过胎盘转移给胎儿，这有时会导致 “睡着的婴儿”出生。然而，在不提供充足麻醉的情况下开始手术，增加了母亲术中意识、心动过速和高血压的风险。在这种情况下，丙泊酚被认为比硫喷妥钠更合适。琥珀胆碱因为起效迅速、作用时间短，一直被认为更适于困难插管率较高的产科病人，但近年来开始有研究使用大剂量的罗库溴铵+ sugammadex 作为替代。Sorensen MK, Bretlau C, Gatke MR, Sorensen AM, Rasmussen LS. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium- sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth. 2012;108:6829.,全麻诱导阿片类用药,阿片类的使用一直有争论，有一种强烈的观点认为，阿片类药物在分娩前不应给，以避免在胎儿身上发生的副作用(如呼吸抑制)。然而，芬太尼用于分娩镇痛，它可以自由地从硬膜间扩散到母体循环，并被证实不引起胎儿呼吸抑制，因此，小剂量的阿片类药物对母亲进行剖宫产，只会对新生儿产生有限的影响。最近的主流观点是，在麻醉诱导过程中应给予阿片类药物，以避免气管插管引起的血液动态变化。直到最近，芬太尼已经被用于这个目的，而瑞芬太尼现在也已经开始使用。 0.1 lg kg-1 min-1持续泵注或1ug kg-1 bolus均有报道然而，应该注意的是，使用瑞芬新生儿的肌肉僵硬和呼吸抑制已经有被报道。进一步研究在分娩时对瑞芬太尼的安全使用是有必要的。Chattopadhyay S, Das A, Pahari S. Fetomaternal outcome in severe preeclamptic women undergoing emergency cesarean section under either general or spinal anesthesia. J Pregnancy. 2014;2014:325098. Draisci G, Valente A, Suppa E, Frassanito L, Pinto R, Meo F, De Sole P, Bossu E, Zan ni BA. Remifentanil for cesarean section under general anesthesia: effects on maternal stress hormone secretion and neonatal well-being: a randomized trial. Int J Obstet Anesth. 2008;17:1306.,气道管理气道评估,预测困难的插管没有任何一个单独的测试是灵敏或具体的,因此，必须结合若干测试。这些测试包括:改良的马兰帕蒂试验、开口、甲状腺距胸骨距离和咬合测试。患者的身高与甲颏距离的比值大概是最敏感的测试，具有最佳的阳性预测值和较少的假阴性。对于产科困难气道的评估，甲颏距结合cormackl - lehane评分比修改后的Mallampati分数更好，后者在这一人群中既不敏感也不具体。没有研究证实修改版的Mallampati评分和困难插管之间的关系。Honarmand A, Safavi MR. Prediction of difficult laryngoscopy in obstetric patients scheduled for caesarean delivery. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 714-20.,麻醉维持,众所周知，挥发性麻醉药以剂量依赖性的方式抑制子宫收缩，并在分娩后建议停止挥发性麻醉药和转化为静脉内麻醉。但在0.8 -1 MAC，子宫对催产素有反应，宫缩乏力可被拮抗。此外，在0.5最小的肺泡浓度(MAC)的挥发性麻醉剂，催产素的作用并没有减弱。此外，前列腺素能有效地预防挥发性麻醉药的子宫收缩乏力。在子宫收缩乏力的情况下，可减少挥发性的药物，补充氯胺酮和/或咪唑仑，或停用吸入麻醉，改用异丙酚输液(135至200 lg kg-1 min- 1)。另一方面应当注意到，临床输注剂量的丙泊酚也有抑制宫缩的可能性。Yildiz K, Dogru K, Dalgic H, Serin IS, Sezer Z, Madenoglu H, et al. Inhibitory effects of des urane and sevo urane on oxy- tocin-induced contractions of isolated pregnant human myome- trium. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:13559. Ohashi Y, Sumikura H, Tateda T. Inhibitory effect of alprostadil against sevo urane-induced myometrial relaxation in rats. J Anesth. 2007;21:3616. Thind AS, Turner RJ. In vitro effects of propofol on gravid human myometrium. Anaesth Intensiv Care. 2008;36:8026.,麻醉维持,有荟萃分析表明，目前GA相比，CS与较低的血液损失有关，但高质量的调查并没有报告在GA之后的输血需求增加。在2个RCTs中报道，在GA和NA组之间在输血没有显著的差异。在RCTs中，比较EDA和GA，血液损失明显降低，但没有发现RCT中，SPA与GA相比的差异。对于SPA和GA，在RCTs的输血患者中没有发现明显的差异。在非随机研究中，SPA与GA的对比显示出在GA组中输血的患者数量显著增加。RCT和非随机研究均证实，NA组的低血压发生率较高。在一项研究中，在GA组26名患者中，有0名患者需要麻黄素，NA组54例患者中有14例(P = 0.09)。Huang M L, Hung Y H, Lee W M, et al. Is General Anesthesia for Cesarean Section Associated With Postpartum Hemorrhage? Systematic Review and Meta-AnalysisJ. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2014, 57(9):1092-102.,术后镇痛,剖宫产后，母亲必须与新生儿进行身体接触，尽快从床上爬起来，改善与儿童的关系，防止血栓形成。实现这些目标需要更有效的镇痛作用。静脉病人控制镇痛由于发展精确的设备，静脉病人控制的镇痛（PCIA）现在被认为是有效的术后镇痛方法，可作为一种替代病人控制的硬膜外麻醉的方法。但PCIA提供的阿片类药物可能会增加恶心和呕吐的发生率，因此应该考虑使用止吐药。当在鞘内注射吗啡时，增加横腹平面阻滞(TAP)不太可能增加镇痛作用。然而，在全麻剖宫产手术中，使用TAP是一种有效的方法，值得进一步的研究，以获得更有效的术后镇痛。镇痛剂的组合使用，如非甾体类药物和乙酰氨基酚，预计将导致类似神经轴阻滞的多模式镇痛的效果。Abdallah FW, Laffey JG, Halpern SH, Brull R. Duration of anal- gesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdomi- nal incisions: a meta-analysis. Br J Anaesth. 201