腰椎间盘突出症的.ppt

2020/6/10,1,腰椎间盘突出症的中医治疗及研究进展,2020/6/10,2,1、综述,腰椎间盘突出症（简称腰突症）是临床常见病、多发病，为腰腿痛的最常见原因之一。多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高。尽管腰腿痛的病因很多，但腰突症在腰腿痛中占有举足轻重的地位已得到公认。最新资料显示，在我国腰腿痛门诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。近年来其发病率一直保持高水平，严重影响了人们的正常工作状态及生活质量。而绝大多数腰突症患者可经中医中药及针灸、按摩等外治而得到缓解或治愈。因此，中医治疗腰椎间盘突出症在临床中得到了广泛的运用，现将近年来中医治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展综述如下。,2020/6/10,3,2、腰椎及腰椎间盘的结构,腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。椎弓根粗大，椎骨上切迹较浅，椎骨下切迹宽而深，椎弓板较胸椎宽短而厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。,2020/6/10,4,2.1腰椎间盘的结构,腰椎间盘由透明软骨板、纤维环和髓核三部分组成。透明软骨板由与其他软骨细胞一样的圆形细胞构成。作为髓核上下界与相邻椎体分开。软骨板覆盖在椎体上下面，中央部较薄，呈半透明状。软骨板有许多微孔，是髓核的水分和代谢产物的通路。纤维环由胶原纤维及纤维软骨组成，围绕上下透明软骨板周围较坚强的纤维组织。纤维环是椎间盘的最重要的维持负重组织，与上下软骨板及前、后纵韧带相连紧密。纤维环由外层、中层和内层纤维组成。各层之间由黏合样物质使彼此之间牢固的结合在一起。纤维环前部和两侧部分最厚，椎间盘后部的纤维环最薄。髓核，腰椎间盘的髓核位于中央偏后，髓核是一种富有弹韧性半液态的胶状物。在承受压力的情况下，髓核使脊柱均匀的负荷。因此，椎间盘具有联合椎体、减轻震动的功能,2020/6/10,5,3、腰椎间盘突出症发生的原因和症状产生的机制,3.1本病的病因可有以下几点：(1)腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起推节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。(2)外力的作用：长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累地作用于腰椎间盘，加重了退变的程度。(3)椎间盘自身解剖因素的弱点：椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，从而造成髓核突出。基于以上原因，当搬运、挑担、抬重物或举重时，由于压力过大，突然超过腰椎间纤维环的承受力，使纤维环破裂，髓核组织被挤压，从破损处突出，压迫脊神经根而引起该病。,2020/6/10,6,3.2目前认为其发病机制有以下5点：1、机械受压学说2、化学性神经根学说3、自家免疫学说4、无菌性炎症学说5、中医痹证学说。,2020/6/10,7,3.3诱因,构成椎间盘突出的基本因素是椎间盘退变，诱发因素尚未定论，但有些因素与其相关。1脊柱结构因素：脊柱畸形包括移行椎、脊柱侧弯和小关节突方向不对称。2生理因素：（1）年龄，30岁-50岁发病率最高。既高工作强度年龄段的人易发椎间盘退变。（2）身高，超过平均身高的男女容易发病。（3）性别，男性发病率高于女性。3.遗传：32%的病例有阳性家族史。有阳性家族史的病人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险性估计高出5倍。4职业因素：驾驶员最高，白领最低，重体力劳动发病率高，长期从事弯腰工作的人易在早期导致椎间盘破裂而突出。5外伤因素：（1）急性损伤儿童和少年腰突症与急性外伤有关。（2）运动剧烈运动与椎间盘退变有关。6吸烟：吸烟者较非吸烟者椎间盘突出的危险性增加50%。7糖尿病：主要影响椎间盘周围动脉，降低血流量，代谢降低，最终导致椎间盘组织破裂。8妊娠：腰椎代偿性前凸增加了椎间盘的应力。,2020/6/10,8,4、中医对腰椎间盘突出症的认识,椎间盘突出症属于中医“腰痛症”、“痹症”、“痿证”的范畴。从黄帝内经的经典论述到历代医家对腰痛、痹症等疾病的理论探讨，对中医腰腿痛病因病机有完整的论述，认为其病因是外伤劳损与外感风寒湿热邪气，导致营卫失调、气血经络受损，或是由于肝肾不足，外邪乘虚而入，致使气血瘀阻而发病。素问逆调论曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而不用。”肝肾不足，气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，补气血，扶正祛邪。其中巢元方诸病源候论对此病的论述比较全面，曰：“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。阳者不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛不能俯仰。”这些论述较全面地概括了腰腿痛的病因病机，具体论述了肾脏功能和外邪侵入，劳损外伤在腰腿痛发病中的关系，以及腰椎间盘突出症的发病原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入，反复过劳或跌仆损伤。,2020/6/10,9,5、腰椎间盘突出症的诊断,5.1症状1.腰痛（lumbago）：其发生率在腰椎间盘突出症患者中占96.5%。2.坐骨神经痛（sciatica）：发生率占腰椎间盘突出症患者的82.6%。3.下腹部或大腿前内侧痛;4.间歇性跛行;5.患肢麻木或发凉;6.神经功能损害.,诊断腰椎间盘突出症，必须将症状、体征和影像学资料结合在一起全面考虑、综合分析，并确保三者的一致性。,2020/6/10,10,5.2体征,1.强迫体位和异常步态2.腰椎形态及活动度3.压痛及放射痛4.肌萎缩及肌力减弱5.皮肤感觉及腱反射变化6.直腿抬高试验（Lasegue征）及加强试验（Bragard征）7.仰卧挺腹试验,2020/6/10,11,5.3影像学检查,典型的腰椎间盘突出症可有影像学变化。1.X线平片：显示腰椎间盘突出症的间接征象。2.CT：显示腰椎间盘突出症的直接征象，其诊断腰椎间盘突出症的准确性为70%。3.MRI：在遇到临床表现与CT征象矛盾时可行MRI检查。MRI可在矢状位或冠状位反映多个腰椎及间盘的影像特点，对确诊间盘突出或排除其它病变如肿瘤、结核等很有价值，准确性可达90%。,2020/6/10,12,5.4根据影像学检查分类,腰椎间盘突出可分为：1、腰椎间盘膨出：即纤维环没有完全破裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。2、腰椎间盘突出：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出，压迫神经根。3、腰椎间盘脱出：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根脊髓。,2020/6/10,13,5.5鉴别诊断,常需与以下疾病鉴别：1.腰椎滑脱：坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎侧位片示腰椎滑脱，腰椎斜位片可见椎弓崩裂。2.脊柱肿瘤：腰腿痛为持续性，夜间尤重，可伴有原发肿瘤的症状、体征。实验室检查多有血沉增快。影像学检查显示椎体、椎弓根破坏，但椎间隙不窄。3.腰椎结核：腰痛呈持续性。常伴午后低热和盗汗。X线片检查显示关节间隙狭窄，椎体破坏。腰椎旁偶有冷浓肿阴影。根据症状、体征不难鉴别。4.腰椎管狭窄症：本病具有腰腿痛病史和间歇性跛行，易与椎间盘突出症混淆，但症状体征分离是该病特点，即症状重、体征轻，腰椎后伸受限往往是主要体征。X线片上显示出椎管前后径变窄。必要时应行脊髓造影或CT检查确诊。5.腰部肌肉筋膜疼痛综合征：属椎管外病变，腰部有局限性压痛点，而使椎管容积变小的检查（腰椎后伸试验）为阴性。,2020/6/10,14,6、中医治疗,中医治疗包括针灸、手法、牵引、理疗、口服中药和中药煎剂局部外敷等，其中的手法治疗是最主要的方法，自20世纪50年代起广泛用于腰椎间盘突出症的治疗中，经过不断的实践总结，其疗效已经非常显著。目前，国内外已将手法治疗作为首选的非手术治疗措施。中医治疗总原则：1.不要拘泥于一种方法，各种方法可以综合运用。2.对于症状严重的以消除症状为首要前提。3.注意辨证论治，同时还要注意功能锻炼。,2020/6/10,15,6.1针灸,6.1.1.分型针刺治疗（临床上最为常用，最为正统的思想。）1.气血虚弱型健脾益气，养血调经取穴：气海，关元，肾腧，命门，脾腧，养老，血海，足三里；2.肝肾不足型补益肝肾，温经通络取穴：命门、肾腧、委中、太溪、志室；3.气滞血瘀型活血化瘀，行气止痛取穴：人中，腰腧、大肠腧，环跳，委中，阳陵泉，悬钟，昆仑；4.寒湿阻络型散寒除湿，通络止痛取穴：腰阳关、命门、肾腧、腰腧、次髎、秩边、阳陵泉、昆仑6.1.2对症针刺治疗（解决首要问题）主穴：患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴配穴：腰痛明显配患侧腰眼，臀部肌肉紧张配环跳、秩边，股后肌紧张配承扶、殷们，股外侧麻木配风市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟，足部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪。6.1.3循经针刺治疗；6.1.4痛点针刺治疗；6.1.5分期针刺治疗：初期活血化瘀，行气止痛；后期补益肝肾，和营通络采用平补平泻手法，强度以患者能耐受为度，治疗期间患者卧硬板床，腰部垫枕，避免剧烈活动。可配合电针、拔罐、温针灸、多功能治疗仪等的运用。,2020/6/10,16,6.2手法,手法：以滚法、推摩法为主，拿法、摩法为辅。取穴：脊中、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、殷门、承扶、委中、承山、阳陵泉。操作和顺序,2020/6/10,17,6.3内服中药,内服中药是治疗腰突症的传统疗法，不同的流派辩证分型不通，最常用的辩证分型法将其分为：为气滞血瘀型、血淤湿阻型、寒湿阻络型、肝肾亏虚型等证型。6.3.1气滞血瘀型行气活血化瘀血府逐瘀汤加减；6.3.2血淤湿阻型健脾化湿散淤血八珍汤和五苓散；6.3.3寒湿阻络型散寒利湿肾着汤加味；6.3.4肝肾亏虚型桂附地黄+腰痛汤；在服用中医的同时，配合其他治法。,2020/6/10,18,6.4牵引疗法,牵引是通过力学的作用力和反作用力的原理，对腰椎施加牵引力，达到制动、缓解肌肉痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的。同时还能恢复腰椎正常生理曲度，调节椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，使神经根所受刺激和压迫得以解除。,2020/6/10,19,6.5中药煎煮后外敷,大多采用祛风、活血、补肝肾、强筋骨的中药，如羌独活、防风、白芥子、秦艽、寄生、金毛狗脊、川草乌、马钱子等。,2020/