老年糖尿病管理5[1].13定稿.ppt

老年糖尿病管理的现代观,张锦,高血糖,低血糖,内容,高血糖对老年患者的危害心血管疾病感染手术与重症脑,血栓形成低血糖对老年糖尿病危害低血糖的诊断与心血管功能,眼,肾脏与认知功能老年糖尿病药物选择,高血糖与心血管疾病,急性高血糖：（1）减少冠状动脉血流（2）导致心肌缺血，梗死面积增加（3）导致心肌细胞的死亡加速（4）儿茶酚胺升高，血压升高（5）心肌电生理的变化（6）QTc间期的延长餐后2h血糖15mmol/L有相同的影响,高血糖与血栓形成，炎症，血管内皮功能,高血糖与血栓形成(1)高血糖状态导致凝血状态的变化，纤维蛋白原，PA1活性的增加，血小板活性增加，促进血栓的形成。(2)急性高血糖4h增加2型糖尿病血小板的活性急性高血糖血管的炎症变化（1）体外培养的单核细胞髙糖33mmol/L6h增加IL-6,TNF-a水平NF-kB活性增加（2）急性冠脉综合征，证实扩展坏死的面积，心衰发生或加重高血糖与内皮功能血糖变化影响血管内皮功能，以血流动力影响血管内径大小，血糖5.616.7mmol/L内皮功能下降,前列腺素E1(凯时)的抗血栓作用,前列腺素E1通过三个方面来改善糖尿病大血管，神经症状：1、抑制血管内皮细胞增生，改善毛细血管重构。2、通过cAMP降低Ca2+的浓度，导致血管扩张；降低TXA2，ET-1，间接的增强血管舒张功能。3、抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，改善血液流变学,氧自由基血管内皮细胞增生,毛细血管重构,前列腺素E1,减少,PGI2/TXA2平衡ET-1含量,血管舒张功能,调节,血小板聚集红细胞变形能力,血液流变学,改善,增强,改善,增加,抑制,改善微循环增加组织供血供氧有效治疗微血管病变静息痛、间歇性跛行、麻木、冷感,作用机理,降低,抑制,英文文献,疼痛和感觉异常改善率,溃疡面积改善率,Lipo-PGE1,anewlipid-encapsulatedpreparationofprostaglandinE1,placebo,andprostaglandinE1-encapsulatedmulticentertrialsinpatientswithdiabeticneuropathyandlegulcersProstaglandins1997volume(10)453-468,Lipo-PGE1组的副作用发生率与安慰剂组无统计学意义差异,高血糖与感染,糖尿病是医院感染危险因素之一感染组非感染组HBA1c9.68+-2.386.35+-2.38P0.05HBA1c对判断糖尿病是否为感染高危人群具有特异性HBA1c可作为评估院内感染高危因素之一HBA1c更优与空腹血糖对照HBA1c平均空腹血糖：7%5.6（6）8%7.8（8）9%10（10）,机械性通气与感染,正常人气道分泌物无葡萄糖分离糖尿病者呼道分泌物有糖ICU机械通气分泌物,细菌检出率增加2.4倍，胸片有更多的病灶，ICU住院延长侵袭性医疗措施在客观上糖尿病感染机会抗生素滥用导致菌群失调糖尿病感染与血糖呈正相关平均血糖=12.2mmol/L时感染发生率较高年龄长60岁，病程长5年易患院内感染危险因素：年龄长，病程长，住院长，血糖控制差，有创处理，用抗菌素多,糖尿病围手术期血糖处理,糖尿病潜在多种并发症,可显著增加手术的风险手术应激状态可使血糖显著升高伤口愈合延迟糖尿病病死率增加美国心脏病外科学会:围手术期高血糖是并发感染的独立预示因素外科手术后血糖5.58.3深部感染率最低，血糖8.3mmol/L病死率低中小手术术后血糖维持5.011.0之间为好血糖12mmol/L,感染率下降46%，住院死亡率下降34%,高血糖与高渗状态,脑对高血糖的影响是敏感的高血糖导致大脑的神经损伤，脑缺血，意识障碍高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面积的扩大脱水（腹泻，感染，脑血管病，高热）口渴中枢不敏感,导致高渗状态意识障碍老年，轻型糖尿病注意水的补充血浆渗透压估计=2(Na+K)+BG+BUN290-310mOSm/L,老年糖尿病与低血糖,更多的报道提供血糖严格的控制的意义，强化治疗发生更多的低血糖，低血糖水平是和血糖处理的方式有关低血糖致脑损伤低血糖导致心血管病者死亡率增加，对干预心血管病无明确相关,二.低血糖对老年糖尿病危害低血糖的诊断与心血管功能，眼，肾脏与脑，认知能力,预混人胰岛素30/70，一日2次,治疗前血糖情况,HbA1c(%),UKPDS33：低血糖是强化治疗达标的主要障碍,每100病人年发生严重低血糖的病例数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,10.5,11,11.5,12,12.5,常规,UKPDS33:Lancet1998;352:83753,HypoglycemiaindiabetesCryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,低血糖的诊断标准,非糖尿病患者低血糖:血糖低于2.5-3.0mmol/L,糖尿病患者低血糖:血糖值3.9mmol/L,不同血糖水平的低血糖反应,低血糖的症状,自主性,震颤出汗焦虑恶心潮热,心悸战栗,饥饿虚弱视力模糊,昏昏欲睡,Hepburnetal.1991,其它,神经系统症状,头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力,低血糖影响心血管系统功能,心率增加脉压增加静息期心肌缺血心绞痛,心梗钳夹实验低血糖引起QT间期延长交感神经激活临床死亡重要性,低血糖的危害,低血糖影响认知功能,记忆,注意力和集中,抽象思维,解释能力,信息处理速度,低血糖影响驾驶能力,1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血糖低于3.8mmol/l时驾驶能力受损-撞车增多-加速和不恰当地制动-冲出路面-越过路面正中线-忽略STOP标识,Coxetal(2000)DiabetesCare23:163,低血糖对肾脏,眼的影响,急性低血糖,减少肾血流22降低肾小球滤过率19低血糖的程度和危险因素的多少影响肾功能衰竭患者死亡率严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血,三.老年糖尿病药物选择,要关注的问题：年龄，病程，身体状况治疗现状伴发病与并发疾病家庭与经济,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制剂GLP-1DPP-4,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,格华止-UKPDS证明具有大血管保护作用,UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,Lancet1998;352:85465,以1-2片达美康缓释片60为基础的治疗策略使81%的T2DM患者HbA1c达标,ZoungasS,etal.DiabetesResClinPract.2010;89:126-33.,HbA1c7.0%,(mol/L),0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,100,10,1,0,2.5,5,10,20,亚莫利浓度,*分离的人胰岛,格列美脲的生理性胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平,DelGuerra,etal.ActaDiabetol2000;37(3):139-41,格列美脲生理性促胰岛素分泌,时间(小时),4.03.02.01.00,04812162024,mg/kg/min,NPH,胰岛素皮下注射,LeporeMetal.Diabetes.2000;49:21